Föregående
Hälso- och sjukvård i förändring: lärdomar från England och Sverige
Under SLS temakväll den 10 mars 2025 belystes de utmaningar och möjligheter som präglar hälso- och sjukvårdssystemen i både England och Sverige. Hedersgäst var professor Lord Darzi, som lett den oberoende översynen av det brittiska hälso- och sjukvårdssystemet NHS (National Health Service) 2024.
Professor Ara Darzi höll en insiktsfull presentation om det brittiska hälso- och sjukvårdsystemet, dess nuvarande status, förändringar och utmaningar samt gav sina reflektioner om vägen framåt.
På plats för att beskriva det svenska hälso- och sjukvårdsystemet var Ulrika Winblad, professor i hälso- och sjukvårdsforskning vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet samt SLS vetenskapliga sekreterare Jonas F Ludvigsson. Kvällen bjöd på intressanta jämförelser, engagerade diskussioner och viktiga lärdomar om hur framtidens hälso- och sjukvårdssystem kan utvecklas för att möta befolkningarnas växande behov.
Lord Darzi: State of the National Health Service in England
Nuläge och bakgrund
Idag står både Sverige och England inför liknande utmaningar med en åldrande befolkning, ökande förekomst av multisjuklighet, samt ekonomiska begränsningar. Samtidigt står vi på tröskeln till en revolution inom hälsa och vård med framsteg inom genetik, artificiell intelligens och precisionsmedicin som flyttar fram gränserna för vad som är möjligt. Frågan är inte om sjukvården kommer att förändras, utan hur vi kan se till att dessa förändringar leder till bättre folkhälsa och mer hållbara sjukvårdssystem.
Sverige och England har länge rankats bland världens bästa sjukvårdssystem. Den senaste jämförelsen från Commonwealth Fund placerar England på tredje plats och Sverige på sjätte. Men i UCL:s Institute for Global Health´s studie, som specifikt tittade på patientsäkerhet, är dessa placeringar ombytta – Sverige placeras då på elfte plats och England på 23:e. Det är tydligt att även världsledande sjukvårdssystem har förbättringspotential och mycket att lära av varandra.
Lord Darzi uttryckte en oro för att våra två sjukvårdssystem nu börjar divergera. Medellivslängden i Sverige är fortsatt bland de högsta i världen och spädbarnsdödligheten bland de lägsta. Patientnöjdheten är även den fortsatt mycket hög då över 80 % av svenskarna rapporteras vara nöjda. I kontrast till detta har många viktiga prestationsmått planat ut eller till och med försämrats i England. Under det senaste decenniet har livslängden stagnerat och 2022 var spädbarnsdödligheten nästan dubbelt så hög som i Sverige. Allmänhetens frustration över de långa vårdköerna har inneburit att patientnöjdheten sjunkit till en historiskt låg nivå på endast 24 %. Det var utifrån denna bakgrund som Englands hälsominister utsåg Lord Darzi till att genomföra den oberoende granskning av NHS tillstånd som publicerades i september 2024.
NHS tillstånd idag
Lord Darzi kom i sin granskning fram till att NHS tillstånd är kritiskt och trots att han arbetat inom NHS i över 30 år blev han själv chockad över resultatet. Folkhälsan i England har försämrats under det senaste decenniet. Dödlighet orsakad av behandlingsbara tillstånd var oväntat hög. Dessutom är tillgången till vård kritisk inom alla delar av NHS. Oavsett om det handlar om att träffa sin allmänläkare, söka vård inom psykiatrin eller få behandling på sjukhus så är väntetiderna alldeles för långa. Som exempel nämnde Darzi att 791 000 barn står i kö för att träffa läkare, varav 35 000 har väntat i över ett år. Ett annat alarmerande exempel är att 100 000 spädbarn (0–2 år) fick vänta i sex timmar eller mer på akutvård. På akutmottagningarna har köerna ökat med över 150% sedan 2009, och en av tio patienter behöver vänta på akutsjukvård i över 12 timmar.
Hur hamnade NHS här?
Lord Darzi har i sin granskning identifierat tre avgörande händelser som har påverkat NHS allvarligt.
- Finanskrisen 2007–2008
Den globala ekonomiska krisen ledde till ett decennium av åtstramningar. Bristen på finansiering ledde till upprepade nedskärningar i budgeten vilket lett till fallfärdiga byggnader, brist på diagnostikapparater och kronisk underinvestering i digital teknik. Rapporten visade på ett underskott på 37 miljarder pund i kapitalinvesteringar och denna underinvestering är en central faktor i produktivitetsnedgången. - The Health and Social Care Act 2012
Detta var en omvälvande politisk reformering av NHS vilken ändrade hur sjukvården skulle organiseras och finansieras. Den syftade till att förbättra effektiviteten, öka konkurrensen och ge patienter större kontroll över sin egen vård. Detta beskrivs av Lord Darzi som en katastrof utan internationellt motstycke och som lämnade NHS splittrat och oflexibelt. - Covid-19-pandemin
Pandemin drabbade NHS hårdare än många andra sjukvårdssystem, främst på grund av att de två föregående händelserna redan hade försvagat systemet. NHS tvingades att skjuta upp eller helt ställa in fler rutinbehandlingar under pandemin än något jämförbart sjukvårdssystem.
Dessa tre faktorer förklarar tillsammans varför NHS är i det tillstånd det är idag.
Kan NHS vända utvecklingen?
Lord Darzi menar att det är möjligt, men bara om man drar lärdom av erfarenheterna. NHS måste gå från ord till handling, genomföra sina planer och agera. Man måste även förstå problemets verkliga orsaker. Till exempel har NHS de senaste åren talat alltmer om personalbrist samtidigt som analyserade data visar på motsatsen. Sjukhusens vårdanställda har ökat med nästan 20 % medan produktionen har förblivit i stort sett densamma. Darzi menar därför att det råder en produktivitetsbrist snarare än personalbrist. Det är väldigt svårt att lösa problem som man inte förstår, menar Lord Darzi, och det var därför avgörande att ta fram rapporten för att NHS skulle kunna få en ordentlig diagnos, innan en behandlingsplan förskrevs. Englands regering jobbar nu med att ta nu fram en 10-årsplan med politiska åtgärder för hälso- och sjukvården som kommer att presenteras våren 2025.
Viktiga lärdomar
- Att se sjukvård som en investering snarare än en kostnad
Vi måste sluta se sjukvård som en kostnad att minimera och i stället börja se förbättrad hälsa som en möjlighet att maximera. Enligt Lord Darzi uppfattar beslutsfattare sjukvård som ett svart hål där pengar strömmar in men lite kommer ut i gengäld. Detta tankesätt bottnar i en föråldrad syn på hälsoekonomi från mitten av 1900-talet. Ett tankesätt som bygger på en föreställning om att människor är i stort sett friska under hela sitt liv, undantaget de få som drabbas av cancer, eller blir sjuka i hög ålder. Eftersom de flesta kostnader infaller under de sista sex månaderna i livet finns ingen möjlighet till återbetalning och av denna anledning borde huvudmålet vara att hålla nere kostnaderna till ett minimum. Detta tankesätt menar Lord Darzi, formar fortfarande politiken och man missar att ett blomstrande samhälle värderar människor efter mer än vad de tjänar och att individer bidrar till samhället på många olika sätt. - Att utnyttja teknologins kraft inom sjukvården
Sjukvården ligger i framkant inom vetenskap, behandlingar och teknologier. Men samtidigt verkar hälso- och sjukvårdssystemet ofta fastna i det förflutna, enligt Lord Darzi. Till exempel kan bara 1 % av alla besök hos allmänläkare i England bokas online via mobilen. När vi tänker på teknologi måste vi även se till dess potential att förändra vardagliga hälsoprocesser – inte bara dess potential att bryta ny vetenskaplig mark, underströk Lord Darzi. - Att främja transparens
Genom att öppet dela data och evidens skapas förtroende och bättre beslutsfattande möjliggörs. NHS har haft skygglappar på och inte velat se de faktiska problemen, menar Lord Darzi. Sjukvårdpersonal har känt att de inte blivit hörda och inte har tagits på allvar när de larmat om problem. Därför var det enligt Lord Darzi avgörande att presentera konkreta bevis som tydliggjorde NHS tillstånd. Lord Darzi beställde 331 analyser av all data som finns tillgänglig sedan 2001, över 200 av Englands främsta analytikern sammanställde dessa data och rapporterade till Lord Darzi som även beslutade att publicera alla resultat. Genom detta ville han ville återfå allmänhetens förtroende för NHS, samt förtroendet mellan NHS personal och politikerna. Grunden för att bygga förtroende är öppenhet och ärlighet, var avslutande ord från Lord Darzi.
Professor Ulrika Winblad: Bristerna i den svenska hälso- och sjukvården och vad vi kan göra åt dem
Ulrika Winblad inledde med att fastslå att det naturligtvis finns flera styrkor i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet, men att hon i sitt föredrag skulle fokusera på systemets svagheter och de utmaningar hon ser.
Ett system i förändring
Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet är utformat för att ge vård åt alla, så att ingen lämnas utanför på grund av ekonomiska hinder eller geografisk placering. Det är ett politiskt styrt system, som drivs av politiker på statlig, regional och kommunal nivå. Trots den nationella ramen är systemet starkt decentraliserat. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet har historiskt präglats av en konsensusbaserad modell, som bygger på en dialog mellan regering och regioner. Denna strategi har möjliggjort samarbetsinriktat beslutsfattande och en hög grad av flexibilitet. På senare tid menar dock Winblad, att vi sett en förskjutning mot en mer centraliserad och även mer standardiserad styrningsmodell. Förändringen återspeglar regeringens ökade roll i att kontrollera och övervaka vårdens prestationer, främst för att säkerställa enhetlighet och kvalitet i hela landet. Vi har också en ökande andel hälso- och sjukvård som tillhandahålls av kommunerna, samt en stor ökning av privata alternativ. Idag drivs 47 % av Sveriges vårdcentraler av privata vårdgivare. Det finns dock endast ett privat akutsjukhus, vilket innebär att privatiseringen främst sker inom primärvården.
Systemets svagheter
Professor Ulrika Winblad menade att det finns många svagheter i den svenska vården och att vissa av dem stämmer väl överens med det som Lord Darzi beskrivit. Hon listade följande svagheter: ett ökande vårdbehov, ekonomiska underskott, alltför få vårdplatser, låg tillgänglighet och långa väntetider, brist på vårdpersonal och bristande samordning (särskilt när det gäller utskrivning av sköra äldre från sjukhus till kommunal vård), ökningen av psykisk ohälsa (särskilt bland unga i 20-årsåldern) samt lågt patientinflytande och informationsbrister.
Brist tillgänglighet och långa väntetider
En av de största utmaningarna för det svenska hälso- och sjukvårdssystemet, både inom primärvården och den specialiserade vården. Patienter måste ofta vänta i veckor eller till och med månader för att träffa en läkare eller få behandling. Väntetiderna skapar en ökad belastning på hälso- och sjukvårdssystemet, särskilt under högsäsonger, och bidrar till frustration bland både patienter och vårdpersonal. I januari 2025 väntade nästan en halv miljon människor på sitt första specialistbesök. Ulrika Winblad tycker att siffrorna är häpnadsväckande, med nästan 155 000 personer som väntar på operation eller behandling, och närmare 13 000 personer som har väntat i mer än ett år på en operation.
Problemet menar Winblad handlar om att patientinflödet ökar snabbare än vårdens kapacitet att tillhandahålla vård. Det finns dessutom stora geografiska skillnader i tillgången till vård i Sverige idag, särskilt i norra Sverige som har stora problem. Vi ser även att vissa specialiteter är särskilt drabbade, till exempel barn- och ungdomspsykiatrin. Många politiska initiativ har genomförts under de senaste 10–15 åren för att åtgärda de långa väntetiderna, särskilt genom att införa tidsmål, den så kallade vårdgarantin. Men tyvärr fortsätter situationen att förvärras, nu väntar 68 % av patienterna mer än 90 dagar på sitt första specialistbesök, och 61 % väntar 90 dagar eller längre på operation eller behandling.
Varför är väntetider ett problem i Sverige?
En extremt komplex fråga med många möjliga förklaringar, det kan finnas förbättringar att göra i remissflödena, patientkommunikation och interna uppföljningar. Ett särskilt problem, enligt Winblad, är planering av produktionskapacitet, som hon kallar det. Hon syftar på processen att avgöra hur man bäst fördelar resurser som sjukhussängar, personal och utrustning för att möta efterfrågan. Många regioner hävdar idag att de arbetar med produktion och kapacitetsplanering. Men utifrån Winblads egen forskning är det få regioner som hanterar produktion och kapacitetsplanering effektivt. På central nivå är planeringen ofta delegerad till lägre nivåer, och beslutsfattare har sällan kontroll över de olika delarna. Mycket kan förbättras på detta område, betonar Ulrika Winblad.
Brist på kvalificerad personal
Detta är ett internationellt problem, under 2022 och 2023 rapporterade 20 EU-länder om brist på läkare, där över en tredjedel av EU:s läkare är 55 år eller äldre. En särskilt oroande aspekt är den växande bristen på allmänläkare, vilket verkar vara ett generellt problem i de flesta europeiska länder. Sverige rankas på tionde plats när det gäller antalet läkare per tusen invånare jämfört med andra länder, medan England ligger ganska lågt i denna jämförelse. Trots att vi inte har en direkt brist på läkare i allmänhet rapporterar de flesta regioner brist på specialistläkare inom vissa områden, såsom geriatrik och radiologi. Ett särskilt problem i Sverige är att vi har en mycket låg andel allmänläkare jämfört med andra europeiska länder. Endast 14 % av läkarna är allmänläkare, jämfört med EU-genomsnittet på 26 %.
Varför har vi läkarbrist i Sverige?
Winblad för fram två huvudsakliga förklaringar.
- Bristen på AT-platser har länge varit en flaskhals, i genomsnitt tar det idag 11 månader att få en AT-plats, även om antalet AT-platser har ökat något, kvarstår problemet.
- Utöver detta ser vi att stressiga arbetsmiljöer, ökade krav, ökad administrativ börda och utmanande digitala system får läkare att sluta eller fundera på att sluta. Den stora mängden administration, ofta genom besvärliga och fragmenterade digitala system, bidrar både till utbrändhet och frustration. Denna administrativa överbelastning påverkar inte bara personalens arbetsmoral, utan även vårdens kvalitet, eftersom mer tid läggs på administration än på patientkontakt. Enligt en internationell jämförelse av Commonwealth Fund är svenska allmänläkare bland de mest stressade, jämfört med kollegor i nio andra länder, trots att de träffar färre patienter och har längre patientbesök. Endast 85 % av allmänläkarna arbetar heltid, bland andra specialistläkare är motsvarande siffra 93 %.
Bristande samordning
Det decentraliserade svenska vårdsystemet leder till stora variationer i landet och olika lagstiftningar och journalsystem försvårar samarbete. Vi har ett mycket fragmenterat system, där varje region måste samarbeta med flera kommuner. Vi ser också en ökad fragmentering på grund av fler privata aktörer. Endast 34 % av patienterna har en egen allmänläkare, och Sverige rankas sämst internationellt när det gäller vårdsamordning. Trots reformer, som Samordningslagen, har situationen försämrats under de senaste fem åren. Vi har fortsatta svårigheter med informationsöverföring mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst samt en bristfällig IT-infrastruktur. Samverkansinsatser kräver mycket tid och resurser men saknar finansiering, vilket är ett stort problem.
En förstatligad sjukvård?
En statlig utredning, som kommer att presenteras i maj 2025, undersöker nu konsekvenserna av en förstatligad sjukvård. Det finns argument både för och emot en förstatligad sjukvård.
Argument för
- Bättre resursfördelning av personal och utrustning kan minska väntetider
- Patienter kan söka vård var som helst i landet och välja ett sjukhus med kortare väntetid
- Ett enhetligt system kan standardisera rutiner och processer i hela vården
- En nationell IT-plattform för vårdinformation skulle kunna förbättra informationsutbyte.
Argument emot
- Ökad byråkrati, vilket kan leda till långsam beslutsfattning och svårigheter att genomföra förändringar snabbt
- Begränsad flexibilitet, då lokala vårdgivare får mindre handlingsutrymme att anpassa sig till lokala behov
- Tar inte hänsyn till regionala variationer i vårdbehov
- Mindre sjukhus kan missgynnas
- Nya samordningsproblem kan uppstå, då staten ska samordna vården med kommunerna i stället för regionerna
Sammanfattningsvis menar Winblad att problemen med tillgång, personal, kapacitet och samordning är svåra att lösa. Vi behöver en djupare diskussion om vad som faktiskt behöver göras och oavsett ståndpunkt i frågan om förstatligande beror svaret på många faktorer. Det finns fortfarande svag vetenskaplig evidens för effekterna av en sådan reform, särskilt i en nordisk kontext. Det ter sig snarare som en pendelrörelse mellan decentralisering och centralisering som svänger fram och tillbaka över tid, avslutade Ulrika Winblad.
Bara dagar efter SLS temakväll om Englands och Sveriges sjukvårdssystem tillkännagav Storbritanniens premiärminister Keir Starmer planer på att avveckla NHS England. Syftet är att minska byråkratin, spara pengar och ge sjukvårdspersonalen större möjligheter att leverera bättre vård till patienterna.
Text och foto: Lena Edberg
