Effekt på komplikationer

I artiklarna redogjorda för nedan har komplikationer primärt definierats som sådana som kräver behandling och förekommer upp till 30 dagar postoperativt – eller sekundärt så som författarna själv har definierat dem i deras studie. Ingen har använt den internationella skalan som t.ex. Clavien-Dindo^[i]. 

Rökning

Det finns nio randomiserade studier, som undersökt effekten på utveckling av operationskomplikationer vid perioperativt program för rökstopp. 

De tre studier, som använder de mest intensiva programmen för att sluta röka är de enda som har signifikant effekt på reduktion av komplikationerna, vilka halveras till antalet efter ortopedi och generell kirurgi ^{[ii],[iii],[iv].} Tillsammans ingår 325 patienter med höft- och knäprotesoperation samt operation för ljumskbråck och gallsten. Meta-analysen visar en mycket hög riskreduktion RR = 0,37 [0,27 – 0,52]. 

De fyra studierna med sammantaget 491 patienter, som fått ett kort program vanligen ett sluta-röka möte – kort eller långt – har inte alls effekt på reduktion av komplikationerna^{[v],[vi],[vii],[viii]}; RR = 0,84 (0,65 - 1,09). Här ingår 491 patienter med operation av mammarcancer, bråck och kolorektal resektion, samt en mycket blandad grupp av operationstyper[viii].

Bara två studier har utvärderat effekten vid akut kirurgi.
Det gäller osteosyntes av övre- och nedre extremitetsfraktur, där interventionen började senast 2 dagar efter hospitalisering¹¹, och större kärlkirurgi, där interventionen börjar senast fyra dagar efter operation^[ix]. Den första studien med 105 patienter har signifikant mindre komplikationer(p=0 048 och OR på 0,42 [0,17–1,00]) dock visar RR=0,53 (0,28–1,02). Den andra studien med 32 patienter har RR = 1,64 (0,79 – 3,40).

Resultaten kan också ses som antal patienter som är nödvändigt att behandla (NNT) med sluta-röka program for att få en extra komplikationsfri patient. För Møllers studie från 2002 finner man NNT=3,0, i Lindströms studie från 2008 är NNT = 5,0 samt Nåsells studie från 2010 på 5,6 och Peis från 2014 är NNT = 2,1. Dessa resultat är överbevisande. 

Det finns flera orsakar till den stora skillnaden i effekt på utveckling av postoperativa komplikationer efter olika typ av rökavvänjningsprogram i den perioperativa perioden:

• skillnaden i effekten registrerat som sluta-röka frekvens
• skillnaden i varaktighet av sluta röka perioden i relation till operationen
• skillnaden i placeringen av programmet i relation till operationstidspunkten

Intensiva program är generellt mer effektiva än korta program på sluta röka frekvensen och detta gäller också inom kirurgi. Här är de intensiva programmen sex (6) gångar mer effektiva till rökstopp än de korta; RR = 11,32 [4,75 – 27,00] mot 1,87 [1,19 – 2,93]. Det är en rimlig tolkning att en längre period är fördelaktig då organfunktionerna behöver tid för förbättring. Placeringen av interventionen i förhållande till operationstidspunkten är viktig. Preoperativ intensiv intervention på 4-8 veckor med eller utan efterföljande postoperativ intervention har bäst effektivt för riskreduktion. En sub-analys har visat att man inte har någon effekt på komplikationerna av rökreduktion (till under hälften av tidigare intag) utan att sluta helt. Hela effekten på reduktionen av komplikationerna i denna studie kom från gruppen som slutade röka. Därför rekommenderas bara komplett rökstopp och inte rökreduktion[ii].

Ingen effekt av rökreduktion
De intensiva sluta röka interventionerna har typiskt en varaktighet på 6-8 veckor med minst fyra ”veckomöten”, där man bl.a. tar upp individuell rökprofil och relaterat skräddarsyr behandling av abstinenssymptom. De har manualbaserad patientundervisning om effekten av att sluta röka, hantering av risksituationer för återfall och planering. Denna typ av interventionen kan ske preoperativt²² eller uppdelat pre- och postoperativt[iii].

Alkohol

Totalt finns bara tre randomiserade studier om alkoholinterventionens effekt på komplikationer efter kirurgi. De inkluderar totalt 139 patienter. Alla använder intensivt interventionsprogram med farmakologiskt stöd som motsvarar Golden Standard Program för tobak. 

De två studier som är genomförda bland elektiva patienter med operation av koloncancer och höftprotes visar mycket hög effekt av interventionen; (RR = 0,22; 0,08 – 0,61)^[x],^[xi]. De inkluderade patienter som dricker minst fem standardglas dagligen med 12 g etanol per standardglas. NNT är två-tre personer.

Den sista studien gäller akut operation med osteosyntes av fotledsfraktur. Här finns ingen effekt av den postoperativa insatsen på operationskomplikationer; RR = 0.81 [0.44 - 1.48]^[xii].  Här drack patienterna minst tre standardglas per dag eller minst 21 per vecka.
I alla studier lyckades långt mer än hälften av patienterna att sluta dricka under interventionsperioden på 4-8 veckor; RR=8,11(3,6 -17,89)

En slutsats av ovanstående är att tidpunkten för interventionen i förhållande till operationsdagen också har stor betydelse för utveckling av operationskomplikationer i de tre studierna.

Den intensiva intervention för perioperativt alkoholstopp är översatt från GSP för rökning, det vill säga minst fyra veckors program med utbildning och farmakologisk stöd^[xiii]. 

Läs mer; 
Effekt på levnadsvanor på sikt

[i] Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, de Santibañes E, Pekolj J, Slankamenac K, Bassi C, Graf R, Vonlanthen R, Padbury R, Cameron JL, Makuuchi M. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg 2009;250:187-96

[ii] Møller AM, Villebro N, Pedersen T, Tönnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomized clinical trial. Lancet 2002; 359:114-7

[iii] Lindström D, Sadr Azodi O, Wladis A, Tönnesen H, Linder S, Nåsell H, Ponzer S, Adami J. Effects of a perioperative smoking cessation intervention on postoperative complications: a randomized trial. Ann Surg. 2008;248:739-45

[iv] Pei H, Zhang L, Zeng LM, Yu F. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications of total hip replacement. Chin J EBM 2014;14: 399-403.

[v] Sørensen LT, Jørgensen T.Short-term pre-operative smoking cessation intervention does not affect postoperative complications in colorectal surgery: a randomized clinical trial. Colorectal Dis 2003;5:347-52

[vi] Sørensen LT, Hemmingsen U, Jørgensen T. Strategies of smoking cessation intervention before hernia surgery--effect on perioperative smoking behavior. Hernia. 2007;11:327-33

[vii] Thomsen T, Tönnesen H, Okholm M, Kroman N, Maibom A, Sauerberg ML, Møller AM. Brief smoking cessation intervention in relation to breast cancer surgery: a randomized controlled trial. Nicotine Tob Res 2010;12:1118-24

[viii] Lee SM, Landry J, Jones PM, Buhrmann O, Morley-Forster P. The effectiveness of a perioperative smoking cessation program: a randomized clinical trial. Anesth Analg 2013;117:605-13

[ix] Kehlet M, Schroeder TV, Tönnesen H. The Gold Standard Programme for smoking cessation is effective for participants over 60 yars of age. Int J Environ Res Public Health. 2015;12_2574-87

[x]  Tönnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ, Rasmussen V, Hauge C, Pedersen IK, Kehlet H. Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomised controlled trial. BMJ 1999; 318:1311-6

[xi] Oppedal K, Møller AM, Pedersen B, Tönnesen H. Preoperative alcohol cessation prior to elective surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012;7:CD008343

[xii] Egholm JW, Pedersen B, Oppedal K, Lautitzen JB, Madsen BL, Tönnesen H.  Scand-Ankle: Effect of alcohol intervention among acute ankle fracture surgery (RCT). Abstract från Årsmöte i Dansk Ortopædkirurgisk Selskab Dec 2016.

[xiii] Tønnesen H, Egholm JW, Oppedal K, Lauritzen JB, Madsen BL, Pedersen B. Patient education for alcohol cessation intervention at the time of acute fracture surgery: study protocol for a randomised clinical multi-centre trial on a gold standard programme (Scand-Ankle). BMC Surg. 2015;1:52