Pandemin – några medicinsk-etiska perspektiv

Många olika röster gör sig hörda i media om Sveriges hantering av covid-19. Hur ser du på det?  

Det finns krav och förväntningar på den politiska ledningen och på de centrala och regionala myndigheterna att informera, planera och genomföra så rationella åtgärder som möjligt, och balansera mellan kortsiktiga mål och risker och mer långsiktiga mål och risker. Det är väsentliga värden som måste balanseras; liv och hälsa - demokratiska fri- och rättigheter - samhällsekonomi och försörjning - internationell samverkan och nationell samling. Som privatperson, och som läkare, kan man ha olika uppfattningar om vad som vore bäst, och det är ett hälsotecken för yttrande- och meddelarfriheten att många uttalar sig. Samtidigt finns som alltid när läkare uttalar sig anledning att överväga om det jag säger är grundat i kunskap och tillräcklig kännedom om sakområdet, kan förväntas bidra till krisens lösning, och hur det jag säger kan förväntas uppfattas av mottagarna. Den mer genomgripande diskussionen om vad som visade sig vara bra och mindre bra och vad som borde gjorts i stället för vad som gjordes, bör nog anstå tills senare.  

Hälso- och sjukvårdens resurser är begränsade. Vilka utmaningar ser du ur ett medicinsk etiskt perspektiv?  

Ur ett medicinsk etiskt perspektiv aktualiserar den rådande epidemin flera brännande frågor, den hetaste handlar om prioritering av begränsade vårdresurser när behovet överstiger tillgången. Detta blir tydligast när det handlar om antalet intensivvårdplaster och respiratorer. Dramatiska exempel som inte behöver vara teoretiska kan formuleras: Ska en 30-åring ha förtur till respiratorvård framför en 60-åring? Den i Sverige fastlagda plattformen för prioriteringar i vården medger inte prioritering utifrån kronologisk ålder, så utifrån denna ordning saknar dessa båda patienters födelseår betydelse, medan däremot vårdbehovet kan vara styrande i en situation när inte båda kan få hjälp på grund av akut resursbrist. Detta medför att biologisk ålder kan vara en relevant prioriteringsgrund. En högre biologisk ålder och därmed sämre prognos t ex via andra samtidiga sjukdomar, erfarenhetsmässigt medföra sämre förutsättningar för patienten att dra nytta av behandlingen. Det kan medföra en lägre prioritering. Vårdbehov uppfattas som sammansatt av tillståndets allvar i kombination med möjligheterna att behandla tillståndet på ett verkningsfullt sätt. Även i ett pressat läge ska inte den individuella bedömningen i varje aktuellt fall överges, men kronologisk ålder bör kunna användas som en grov Proxy (ett närmevärde) för biologisk ålder, i synnerhet om den aktuella sjukdomen visats förlöpa på olika sätt beroende på den sjukes ålder.

Behovet av riktlinjer för prioritering av intensivvårdsplatser är således stort och Socialstyrelsen arbetar med ta fram dessa. Som medicinetiskt engagerad – vad ser du för särskilda svårigheter i ett sådant arbete?  

Ett knivigt frågekomplex utöver patientens ålder, berör om patientens sociala ställning, betydelse i samhället ska ha betydelse vid prioriteringen i ett absolut krisläge. Ska t ex sjukvårdspersonal få förtur? Om man i jobbet är utsatt för en ökad smittrisk som är svår att undvika, bör man då inte ges förtur till vård, man har ju så att säga offrat sig för andra?

Det är en grundläggande medicinskt etisk princip att patientens ställning inte ska ha betydelse, vilket även framgår av prioriteringsplattformens första princip om Människovärdet. Även andra samhällsfunktioner är i ju katastroflägen vitala, så man kan ju tänka sig en lista över nyckelfunktioner/nyckelpersoner som i så fall borde få gå före. Min uppfattning är att om förtur till följd av social ställning/nyckelfunktion ska ges så är det aldrig ett medicinskt beslut att fatta på vårdgolvet, utan ska vi ha en sådan ordning är det lagstiftarens sak att bestämma om det. Sedan blir det varje läkares sak att ta ställning till om man ser sig kunna effektuera en sådan ordning eller inte Personligen tror jag att jag skulle ha svårt för att göra det.

Tror du Socialstyrelsens riktlinjer kommer att ge ledning vid alla typer av prioriteringsdilemman?

Nej, det vet jag ju inte eftersom de tyvärr inte är publicerade ännu. Men jag kan tänka att till exempel ett ännu svårare etiskt dilemma som detta kanske inte täcks in: Hur ska vi se på det svårt hjärnskadade barnet som respiratorvårdas dygnet runt i hemmet med hjälp av ett tiotal assistenter, och som kan förväntas överleva två till fem år. Ska hens respirator och assistenter dras in till förmån för en till för en vecka sedan fullt frisk medelålders person, som drabbats av svåra Covid-19-associerade andningsbesvär, och som bedöms med hjälp av några dygns respiratorvård ha god prognos att överleva och hygglig prognos att kunna skrivas ut från sjukhuset inom några veckor? Även om den moralfilosofiska skillnaden är liten eller obefintlig mellan att låta bli att starta en livräddande insats och att avsluta en sådan pågående insats, så är det en avsevärd psykologisk och känslomässig skillnad. Om antalet förväntade levda år ska beaktas framför liv, kunde slutsatsen kanske bli att barnets andningshjälp ska avslutas till förmån för den vuxne med prognos för fler levda år framåt, om nu situationen verkligen är sådan att båda inte kan få hjälp. Jag tror den moraliska intuitionen för många säger att det vore fel att dra bort hjälpen för barnet, kanske utifrån tanken att liv har ett egenvärde, i alla fall så länge den som "innehar" livet finner det värdefullt, medan idén om förväntade levnadsår kan te sig mer teoretisk.

Behövs det några etiska riktlinjer från Socialstyrelsen om man inte kan vänta sig svara på alla tänkbara frågor?

Ja, behovet är stort. Inte minst för att kunna lindra den ”moraliska stress” som de som arbetar på vårdgolvet lätt råkar ut för. Finns det officiella och kloka riktlinjer så kan det vara lättare att stå ut med att fatta svåra beslut som man ibland kan känna inte är förenliga med min moraliska intuition eller bedömning. Så behovet av riktlinjer för prioritering av intensivvårdsplatser är stort. Jag ser fram emot att ta del av Socialstyrelsens viktiga arbete.

Handlar allt som är problematiskt om intensivvård?

Nej, verkligen inte! Det finns många utmaningar och strategiskt väldigt viktiga insatser att göra vid sidan av sjukhusvård och intensivvård. Minst lika viktiga delar av vården finns under epidemi liksom under mer normala lägen i samhället utanför sjukhusen; i primärvården, hemsjukvården, äldreomsorgen, som jag vet jobbar stenhårt med att förbereda sig på att klara pandemin.  
 
Kan man komma i kontakt med Etikdelegationen?

Den pågående pandemin ger anledning att fundera på och ta ställning till svåra frågor, sådana som vi kanske i mer normala situationer inte tänker på även om de är angelägna. Den som vill är alltid välkommen höra av sig till Svenska Läkaresällskapets etikdelegation. Vi erbjuder inte akut hjälp eller akuta svar, men vi kommer att diskutera de inkomna frågorna och om vi ser oss ha möjlighet till detta, göra ett ställningstagande eller i alla fall bidra med en fundering.

Mikael Sandlund, ordförande i Svenska Läkaresällskapets (SLS) delegation för medicinsk etik

Kontaktuppgifter till SLS Etikdelegation
Utredare Lilian Lindberg
Svenska Läkaresällskapet
lilian.lindberg@sls.se
08-440 88 93

För eventuella pressfrågor kontakta
Kommunikationsansvarig Jaana Logren Bergqvist
Svenska Läkaresällskapet
jaana.logren@sls.se
08-440 88 68