Bakomliggande mekanismer

Flertalet postoperativa komplikationer orsakas av nedsatta organfunktioner, som finns hos patienten redan innan operationen påbörjas. Vanligtvis finns en stor reservkapacitet att ta till om det är nödvändigt, men inte i samma grad bland rökare och personer med riskbruk av alkohol. Patienten påverkas både av sjukdomen som är orsak till ingreppet samt operationen som sådan. Det initierar en stress-respons, som belastar de redan försämrade organfunktionerna.

Rökning

Vid rökning är sårproblem och lungkomplikationer de mest frekventa komplikationerna. Båda har multipla bakomliggande mekanismer som tillsammans påverkar förloppet.

Sårproblem: Sårläkningen komprometteras på flera sätt med lokal och generell påverkan. Syremättnaden i vävnaden är generellt nedsatt vid rökning. Detta orsakas av en kombination av reducerad syretillförsel, då upp till 15 % av oxy-hemoglobin i de röda blodkropparna är blockerat av kolmonoxid (CO) – och ett samtidigt ökad syrebehov, då nikotin medför en sympatisk stress-respons med ökad hjärtaktivitet, blodtryck och vasokonstriktion[i],[ii].

En lokal fördröjd läkning av sår och vävnad uppkommer på grund av:

1. Reducerad mängd kollagen, resorption av granulationsvävnad och remodellering av vävnad.
2. Reducerad perfusion på grund av ospecifik hyperplastisk intima i arterioler.
3. Minskad immunkapacitet.

Tillsamans en ogynnsam inverkan av flera betydande faktorer [i],[iii],[iv].

Lungkomplikationer: Vid rökning utvecklas en del karakteristiska skador lokalt. Här ingår flera faktorer som reducerat antal och funktion av cilier, vilket hämmar lungclearence. Det förekommer en ospecificerad lunginflammation, nedsatt immunkapacitet lokalt och generellt samt en ökad slemproduktion. En ogynnsam kombination av försämrade organfunktioner har etablerats hos rökaren – med ökat clearencebehov i lungorna och mindre kapacitet för detta [i],[v].

Tromboemboliska komplikationer är inte längre frekventa bland rökare, trots att rökning ökar trombocytaggregation och fibrinogen samtidigt med en minskad fibrinolys. Dessa reaktioner motverkas av den tromboemboliska profylaxen[i],[v]

Alkohol

Vid riskfyllt drickande är de postoperativa infektionerna de mest frekventa komplikationerna. Vid större kirurgiska ingrepp ses ökad förekomst av sårproblem, hjärtlungkomplikationer samt blödningsepisoder[i].

Infektioner: Riskfyllt alkoholintag är relaterat till reducerad immunkapacitet – speciellt den så kallade cellulära delen, som involverar den akuta immunkapaciteten. Ökat antal postoperativa infektioner uppkommer trots användning av antibiotikaprofylax[vi].

Immunkapaciteten är så påverkad av alkohol att bara en enskild kväll med drickande motsvarande 1 gram etanol per kg kroppsvikt (föregånget av 2 veckors nykterhet) utlöser påverkan av interleukinerna i immunförsvaret. Denna påverkan försvinner dock snabbt och är borta efter 2 veckors nykterhet[vii]

Sårproblem: Här bidrar alkoholens försvagande inverkan på immunförsvaret samt en nedsatt koncentration av protein i sårvävnad, men kollagenkoncentrationen påverkas inte[viii]. Detta stämmer med hur kollagen produceras vid t.ex. alkoholinducerad skrumplever.

Hjärt-lungkomplikationer: Alkohol är toxisk för muskulaturen, och en del patienter utvecklar subklinisk hjärtinsufficiens, som först visar sig vid t.ex. scanning av hjärtfunktionen i form av nedsatt vänstersidig ejektionsfraktion och förstorad vänster kammare. På hjärtbiopsi förekommer defekta ghost-celler bland muskelcellerna i hjärtat[ix].  Patienterna känner sig vanligen inte hjärtsjuka, men vid operation kommer de att sakna den reservkapacitet de skulle behöva.

Alkohol har en direkt påverkan av cilie-funktionen. Detta är experimentellt påvisat genom att tillsätta större doser alkohol till lungvävnad eller längre tids exponering, vilket resulterar i att ciliernas karakteristiska rörelser upphör[x].  Man kan notera att efter drickande av alkohol finns en väsentlig koncentration i utandningsluften, tillräcklig för att påverka ciliefunktionen.

Operativt stress-respons: Patientgruppen har särskilt ökad metabolisk stress-respons under och efter det kirurgiska ingreppet. Koncentrationen ökar av adrenalin, noradrenalin och kortisol i blodet. Organfunktionerna försämras, vilket medför att risken för komplikationer blir större.

"Det goda budskapet är att de flesta av dessa mekanismer är reversibla efter en kort period utan rökning och drickande" [i],[xiv]

 

Läs mer; 

Effekter av intervention

 

[i] Warner DO, American Society of Anesthesiologists Smoking Cessation Initiative Task Force. Feasibility of tobacco interventions in anesthesiology practices: a pilot study. Anesthesiology 2009; 110: 1223-8 

[ii] Tønnesen H, Nielsen PR, Lauritzen JB, et al. Smoking and alcohol intervention before surgery: evidence for best practice. Br J Anaesth. 2009;102:297-306

[iii] Sørensen LT, Toft B, Rygaard J, Ladelund S, Teisner B, Gottrup F. Smoking attenuates wound inflammation and proliferation while smoking cessation restores inflammation but not proliferation. Wound Repair Regen 2010;18:186-92

[iv] Jørgensen LN, Kallehave F, Christensen E, Siana JE, Gottrup F. Less collagen production in smokers. Surgery 1998; 123:450-5

[v] Warner DO, American Society of Anesthesiologists Smoking Cessation Initiative Task Force. Feasibility of tobacco interventions in anesthesiology practices: a pilot study. Anesthesiology 2009; 110: 1223-8

[vi] Tönnesen H, Petersen KR, Højgaard L, Stokholm KH, Nielsen HJ, Knigge U, Kehlet H. Postoperative morbidity among symptom-free alcohol misusers. Lancet 1992; 340: 334-7

[vii]Tönnesen H, Sass N, Juhl KH, Nielsen HJ. Influence of acute alcohol intoxication on certain immune reactions. Clin Health Promot 2013; 3:20-4

[viii] Tönnesen H, Pedersen S, Lavrsen M, Tuxøe JI, Thomsen CF. Reduced wound healing capacity in alcohol abusers – reversibility after withdrawal. Clin Health Promot 2012;3:89-92 

[ix] Piano MR, Phillips SA. Alcoholic cardiomyopathy: Pathophysiologic insights. Cardiovasc Toxicol. 2014; 14: 291–308

[x] Wyatt T.A., Sisson J.H. Chronic ethanol downregulates PKA activation and ciliary beating in bovine bronchial epithelial cells. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2001; 281:L575–L581.

[xi] Wåhlin S, Tønnesen H. Time for "alcohol-free operations". Two standard drinks a day doubles the risk of postoperative complications. Läkartidningen. 2014;111:1966-9

[xii] Warner DO, American Society of Anesthesiologists Smoking Cessation Initiative Task Force. Feasibility of tobacco interventions in anesthesiology practices: a pilot study. Anesthesiology 2009; 110: 1223-8

[xiii] Wåhlin S, Tønnesen H. Time for "alcohol-free operations". Two standard drinks a day doubles the risk of postoperative complications. Läkartidningen. 2014;111:1966-9

[xiv] Wåhlin S, Tønnesen H. Time for "alcohol-free operations". Two standard drinks a day doubles the risk of postoperative complications. Läkartidningen. 2014;111:1966-9

På sls.se använder vi cookies för att din upplevelse ska bli så bra som möjligt. Genom att fortsätta använda vår webbplats accepterar du att cookies används.