Forskningsseminarium om borreliainfektioner

Sammanfattning av Translationellt forskningsseminarium om Borreliainfektioner på Svenska Läkaresällskapet 26 mars 2019.

Seminariet arrangerades av Anna J Henningsson, mottagare av Svenska Läkaresällskapets Translationella pris 2018, i samarbete med Läkaresällskapets Forskningsdelegation. Seminariets hade som främsta mål att uppmuntra till en translationell diskussion inom diagnostik av Borreliainfektioner.  

MEDVERAKNDE: Per-Eric Lindgren, professor i medicinsk mikrobiolog, Linköpings universitet och forskningsledare vid Klinisk mikrobiologi, Laboratoriemedicin, Länssjuhuset Ryhov, Jönköping, Peter Wilhelmsson, med dr och molekylärbiolog, Region Jönköpings län och Linköpings universitet, Johanna Sjöwall, med dr och infektionsläkare, Region Östergötland och Linköpings universitet, Anna J Henningsson, docent, infektionsläkare och klinisk mikrobiolog, Region Jönköpings län och Linköpings universitet, Ivar Tjernberg, med dr och klinisk kemist, Region Kalmar län och Linköpings universitet, Barbro Hedin Skogman, docent och barnläkare, Region Dalarna och Örebro universitet, Ola Winqvist, tf. ordförande i Svenska Läkaresällskapets Forskningsdelegation.

MODERATOR: Pia Forsberg, professor emerita, infektionsmedicin, Linköpings universitet.

Inledning

Seminariet inleddes av Ola Winqvist, tf. ordförande i SLS Forskningsdelegation, Anna J. Henningsson, mottagare av SLS Translationella forskningspris 2018 och Pia Forsberg, professor emerita, infektionsmedicin, Linköpings universitet som var moderator.  

Ola Winqvist, berättade om priset och om bakgrunden till seminariet.

Priset delas ut av Svenska Läkaresällskapet för att belöna och uppmärksamma god medicinsk forskning som är av klinisk nytta. Mottagaren utses av Läkaresällskapets Forskningsdelegation bland de ansökningar om SLS projektanslag som kommer in varje år. För andra året i rad erbjöds pristagaren att i samarbete med SLS arrangera ett seminarium om translationell forskning inom sitt ämnesområde.

Epidemiologi/mikrobiologi

Per-Eric Lindgren, professor i medicinsk mikrobiologi, Linköpings universitet och forskningsledare vid Klinisk mikrobiologi, Laboratoriemedicin, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping,
”Fästingars biologi, klimatets inverkan på deras förekomst, vilka mikroorganismer  de sprider samt fästingforskning vid  Linköpings universitet.”

Bland annat beskrevs struktur och uppbyggnad av bakterien Borrelia burgdorferi sensu lato samt ytproteinernas variation i uttryck och betydelsen för överföring av bakterier från fästing till människa och bakteriens patogenes.

I Sverige finns ett tiotal fästingarter etablerade och den ”vanliga fästingen”, Ixodes ricinus, är den art som oftast biter människa, fortsättningsvis kallad enbart fästing. De senaste decennierna har den geografiska utbredningen av fästingar ökat och den återfinns idag i nästa hela Sverige. I. ricinus kan bära på olika bakterier, virus och parasiter, vilka kan orsaka sjukdom hos människa då de överförs via fästingbett. Flertalet fästingburna mikroorganismer är kända sjukdomsframkallare hos människan, t ex Borrelia burgdorferi sensu lato, B. miyamotoi, Anaplasma phagocytophilum, Rickettsia helvetica, tick-borne encephalitis virus (TBEV), Candidatus Neoehrlichia mikurensis, Francisella tularensis och Babesia spp. Med ökande antal fästingar har även risken för fästingbett hos människor och risken att drabbas av fästingburna sjukdomar ökat.

Borrelia burgdorferi sensu lato orsakar sjukdomen ”Lyme borrelios” (LB), vilken är den vanligaste fästingburna sjukdomen på norra halvklotet. Det dröjer i allmänhet minst ett dygn från det att fästingen har bitit sig fast, till dess att borreliabakterier överförs. Fästingen, som har tre aktiva livsstadier (larv, nymf och vuxen), är i Sverige välkänd att sprida Borrrelia-bakterier till människa. LB är inte anmälningspliktig i Sverige och man vet inte hur många personer som årligen får en borreliadiagnos. Tidigare studier pekar på att det kan röra sig om mellan 5 000 och 10 000 fall per år.

Den rådande kunskapen om hur fästingburna mikroorganismer sprider sig i naturen och riskerna att insjukna i fästingburen sjukdom efter ett fästingbett är begränsad. Sådan kunskap är värdefull för sjukvård och möjliggör prevention, korrekt handläggning och behandling av personer med misstänkt fästingburen infektion.

Vår forskargrupp har det senaste decenniet byggt upp en bred och välfungerande forskningsverksamhet med utvecklad teknik, välutbildad personal och stort nätverk, såväl inom som utom landet. Vi undersöker bland annat utbredningen av fästingar och fästingburna mikroorganismer samt riskerna med att bli infekterad och få symtom efter ett fästingbett.

Peter Wilhelmsson, med dr och molekylärbiolog, Region Jönköpings län/Linköpings universitet, ”Från epidemiologisk forskning till klinisk diagnostik”.

Den övergripande målsättningen med epidemiologisk forskning är att genom ökad kunskap kunna hitta sjukdomsorsaker och riskfaktorer och därigenom förebygga sjukdom och ohälsa. Många av de fästingrelaterade forskningsprojekt som vi bedriver är av epidemiologisk karaktär. Ett sådant projekt är STING-studien, där vi bland annat försöker kartlägga fästingburna patogener i fästingar samt undersöka riskerna med att få en fästingburen infektion efter ett fästingbett. Resultaten från studien visar att en stor andel av fästingar bär på borreliabakterien (25%) men väldigt få personer blir infekterade vid fästingbett (5%) och ännu färre får diagnosen Lyme borrelios (2%). Hos de borreliapositiva fästingarna i studien påvisade vi totalt sju olika borreliaarter inklusive en borreliaart, Borrelia miyamotoi, som misstänks kunna orsaka fästingöverförd återfallsfeber. Den ingår alltså inte i den mer kända gruppen av Borrelia-bakterier som orsakar klassisk Lyme borrelios. Sjukdomstecken och symtom som uppträder hos patienter med B. miyamotoi-infektion kan skilja sig i flera avseenden från dem som förekommer vid klassisk Lyme borrelios.

De diagnostiska verktyg som är utvecklade för att påvisa infektion av Lyme borrelios-bakterier kan oftast inte användas för att påvisa infektion orsakad av B. miyamotoi bakterier. Detta p.g.a. att B. miyamotoi bakterien skiljer sig både genetiskt och morfologiskt från Lyme borrelios-bakterierna. Faktum är att inget kliniskt labb i Sverige idag har tillgång till diagnostiska verktyg som på ett tillförlitligt sätt kan påvisa infektion orsakad av B. miyamotoi. Sjukdomen är därför med stor sannolikhet underdiagnostiserad.

Sedan 2017 är Klinisk mikrobiologi vid Region Jönköpings län, tillsammans med Klinisk mikrobiologi på Sahlgrenska universitetssjukhuset, ett Nationellt referenslaboratorium (NRL) för Borreliadiagnostik. Syftet är bland annat att bistå med såväl primär som bekräftande diagnostik, validering och implementering av metoder och verifiering av fynd med annan/kompletterande metod, samt spridning av information.

Genom vår funktion som NRL och implementering av tidigare erhållen kunskap om att B. miyamotoi förekommer i svenska fästingar, samt med metodologisk hjälp från våra internationella forskningssamarbetspartners kring fästingburna infektioner, kunde vi sommaren 2018 bistå med analyser och data för att diagnostisera de två första patientfallen av B. miyamotoi-infektion i Sverige. För närvarande arbetar vi med att utveckla en snabb och tillförlitlig diagnostisk metod för att kunna påvisa B. miyamotoi-infektion.

Patogenes/immunförsvar

Johanna Sjöwall, med dr och infektionsläkare, Region Östergötland och Linköpings universitet, ”Borrelios – kliniska manifestationer, behandling och förlopp".

Patogenesen vid borrelios diskuteras och hur och varför olika symtom och kliniska manifestationer utvecklas. De olika kliniska förloppen, dvs asymtomatisk serokonversion/subklinisk infektion, subakut infektion, kronisk infektion respektive kvarstående symtom >6 månader efter behandlad infektion diskuteras. Det finns många teorier om orsaker till variabelt sjukdomsförlopp, men kunskapen är fortfarande bristfällig. Sannolikt spelar dock immunförsvaret under infektionsförloppet en viktig roll. De tidiga, lokala och spridda respektive kroniska spridda sjukdomsmanifestationerna presenteras. Den för borrelios patognomona hudrodnaden erythema migrans kan anta varierande utseende, vilket illustreras i olika bilder. Utredningen vid misstänkt borrelios beskrivs och behandlingsrekommendationerna förtydligas. Begreppet ”kronisk borrelios” förklaras och skillnaden mellan kronisk infektion och kroniska symtom förtydligas. Genesen bakom uppkomst av symtom som varar >6 månader efter behandlad borrelios är till stor del okänd, men tänkbara förklaringsmodeller framläggs. De kroniska symtomen kan indelas i objektiva och subjektiva och deras skillnader förtydligas samt hur dessa bör utredas och handläggas, med patienten i fokus.

Anna J Henningsson, docent, infektionsläkare och klinisk mikrobiolog, Region Jönköpings län/ Linköpings universitet, ”Immunförsvar vid borreliainfektion – betydelse för sjukdomsbild och förlopp”.

Förloppet efter exponering för Borrelia burgdorferi kan variera alltifrån subklinisk antikroppsutveckling till uttalade besvär från hud, nervsystem eller led. Efter antibiotikabehandling av symtomgivande borreliainfektion kan också tiden till utläkning variera mellan individer. Mekanismerna bakom de olika förloppen är ofullständigt kartlagda, men sannolikt är det komplexa samspelet mellan bakterie och immunförvar en viktig faktor. Immunförsvaret är ett tveeggat svärd som å ena sidan är viktigt för att bekämpa bakterien men som å andra sidan också kan orsaka skada i kroppen om det inte regleras noggrant. Forskningen har visat att balansen mellan pro- och anti-inflammatoriska mekanismer inom både det medfödda och det adaptiva immunförsvaret är av betydelse för effektiv eliminering av Borrelia burgdorferi och ett snabbt tillfrisknande. T-hjälparceller har en central roll för att styra andra delar av immunförsvaret, och vid neuroborrelios har vi funnit indikationer på att ett T-hjälparcellssvar typ 1 (Th1) är viktigt tidigt i infektionsförloppet och att det sedan bör balanseras av ett Th2-svar för att få ett optimalt läkningsförlopp. Vi har även funnit tecken på Th17-svar hos en del individer men betydelsen av denna typ av svar är fortfarande oklar.

                                                                                                     Diagnostik

Ivar Tjernberg, med dr och klinisk kemist. Region Kalmar län och Linköpings universitet, ”Borreliadiagnostik i Sverige idag”.

Diagnostik av borrelios styrs av manifestation och baseras alltid på sjukhistoria och klinisk undersökning. Diagnos av den vanligaste manifestationen, erytema migrans, ställs kliniskt och står för omkring 80% av all borrelios och här har inte laboratorieutredning någon plats. Vid övriga manifestationer utgör analys av borrelia-antikroppar i serum (och spinalvätska) ett visst stöd i diagnostiken. I södra Sverige har dock en betydande andel av frisk befolkning (ca 20%) borrelia-antikroppar efter en tidigare asymptomatisk eller symptomatisk exponering. Andelen frisk befolkning med borrelia-antikroppar stiger med ökande ålder och i gruppen 60-70 åringar kan så mycket som 40-50% vara seropositiva. Det är mycket vanligt att ett utvecklat borrelia-antikroppssvar persisterar under många år varför borrelia-antikroppsanalys inte kan användas för att utvärdera terapieffekt. Det kliniska värdet av borrelia-antikroppar i blod är således mycket begränsat, särskilt i högendemiska geografiska områden. Vid misstanke om neuroborrelios med symptom sedan minst 4-6 veckor talar dock negativ borrelia-serologi i blod mot diagnosen.

Vid positivt utfall måste dock vidare utredning ske med lumbalpunktion för analys av vita blodkroppar och borrelia-antikroppar i spinalvätska. Säker neuroborreliosdiagnos baseras på symptom/fynd såsom kranialnervspares, radikulit, meningit i kombination med både pleocytos och borrelia-antikroppar i spinalvätska. Vid övriga manifestationer såsom borrelia-artrit och akrodermatit förväntar man sig en positiv borrelia-serologi samt borrelia-antikroppar mot multipla borrelia-antigen t.ex. påvisade med s.k. western blot-metodik.

Barbro Hedin Skogman, docent och barnläkare, Region Dalarna och Örebro universitet, ”CXCL13, en immunologisk biomarkör i klinisk diagnostik och utvärdering av CXCL13 hos barn med misstänkt neuroborrelios”.

Vid utredning av barn med misstänkt neuroborrelios krävs förekomst av anti-Borrelia-antikroppar i cerebrospinalvätska (CSF) för att diagnosen ska kunna säkerställas. Barn har ofta kort sjukdomsduration vid utredning och anti-Borrelia-antikroppar har ofta inte hunnit bildas. Det finns ett behov av tidiga markörer i CSF som kompletterande diagnostik vid neuroborrelios hos barn. Kemokinen CXCL13 har i tidigare studier visat sig vara en användbar immunologisk markör i CSF för neuroborrelios hos både barn och vuxna.  
Här presenteras en studie på barn med neuroborrelios där vi har analyserat CSF från 168 barn som utretts för neuroborrelios vid sju svenska barnkliniker under åren 2010-2014 samt 22 kontrollpatienter med annan säkerställd diagnos (meningit, encefalit, epilepsi).

Fyrtiotre olika immunologiska markörer (cytokiner och kemokiner), inklusive CXCL13, har analyserats i CSF med Lumiex metod (recomBead, Mikrogen Diagnostics, Tyskland).

Tjugoåtta cytokiner/kemokiner kunde detekteras i CSF och majoriteten av dessa var signifikant högre hos patienter än kontroller. CXCL13 i CSF var signifikant högre i gruppen barn med neuroborrelios än hos kontrollerna. Hos subgruppen barn med misstänkt, men inte säkerställd neuroborrelios var CXCL13 förhöjt i CSF hos 73%. Bland kontrollerna med meningit eller encefalit var CXCL13 ej förhöjt. En kvot av IL-10/CXCL1 i CSF visade sig med tydlighet diskriminera patienter från kontroller. En ROC kurva kunde visa att den diagnostiska prestandan för IL10/CXCL1-kvoten var bättre än CXCL13. Inga cytokiner/ kemokiner i CSF kunde kopplas till specifika kliniska symtom eller graden av utläkning vid 2 månaders uppföljning.  

Sammanfattningsvis har studier på barn kunnat visa att det finns tidiga immunologiska markörer i CSF, såsom CXCL13 och IL-10/CXCL1-kvot, som föreslås kunna vara användbara som kompletterande tidiga diagnostiska markörer vid utredning av neuroborrelios hos barn.

Ivar Tjernberg, med dr och klinisk kemist, Region Kalmar län och Linköpings universitet, ”CXCL13 hos vuxna och fria lätta kedjor vid neuroborreliosdiagnostik”.

En säker neuroborreliosdiagnos kräver passande symptom, pleocytos samt påvisade borrelia-specifika borrelia-antikroppar i spinalvätska. Vid kort symptomduration (< 1-2 v) vid utredning med lumbalpunktion förekommer det dock att borrelia-antikroppar inte kan påvisas ännu i spinalvätska. Det utfallet kallas ”möjlig neuroborrelios” och är ett aktuellt forskningsfält där flera studier pågår för att söka ytterligare komplementära markörer för neuroborrelios. CXCL13 är ett s.k. kemokin som frisätts lokalt i spinalvätska vid exponering för borrelia-spiroketer. Detta kemokin har till uppgift att rekrytera B-celler i försvaret mot infektionen. CXCL13 har visat sig vara en mycket bra markör för neuroborrelios. Den stiger tidigt i spinalvätska och sjunker snabbt efter insättande av antibiotikabehandling. Den har utvärderats i flera studier i bl.a. Europa och Sverige och i en färsk översiktsartikel rekommenderas 162 pg/mL i spinalvätska som cut off för positivt utfall vid neuroborrelios. Nivåer av CXCL13 i spinalvätska kan även vara lätt förhöjda vid t.ex. multipel skleros men sällan så höga nivåer som över ovan angiven gräns. Utöver CXCXL13 har även ytterligare markörer i spinalvätska för neuroborrelios utvärderats såsom total-IgM-index och fria lätta immunglobulinkedjor.


Seminariet avslutades med paneldiskussion och frågestund som följdes av mingel med föreläsare, moderator och deltagare.


Läs mer om Läkaresällskapets forskningsanslag, stipendier och bidrag

FOTO: Fr. vänster Barbro Hedin Skogman, Anna J. Henningsson, Pia Forsberg (moderator), Johanna Sjöwall, Ivar Thernberg och Peter Wilhelmsson

På sls.se använder vi cookies för att din upplevelse ska bli så bra som möjligt. Genom att fortsätta använda vår webbplats accepterar du att cookies används.