Ola möter Olle i ett samtal om dysfagi

Kan du börja med att bena upp vad som döljer sig under begreppet dysfagi?

– Dysfagi är ett farligt, vanligt och ofta förbisett symptom som drabbar en stor grupp patienter, ungefär 8 % av befolkningen, vilket kan jämföras med att 1 % har celiaki. En variant på symptomet är att patienten känner att den nedsvalda klunken eller tuggan fastnar i matstrupen. Hen kanske pekar på övre delen av sternum och anger att det nedsvalda fastnat där. Det som fastnar kan vara antingen flytande eller fast föda eller både och. En patient med en sådan upphakningskänsla som förvärras bör genomgå gastroskopi eftersom detta är det klassiska symptomet på esofaguscancer eller annan striktur som till exempel en komplikation till gastroesofageal reflux. Om en sådan patient dessutom uppvisar andra alarm symptom som viktnedgång eller anemi är utredningsgången enkel.

Vilka andra orsaker finns det till sådan upphakningskänsla?

– Motorikrubbningar i esofagus, som kan orsaka för svag eller för kraftig peristaltik. Detta är vanligt med stigande ålder och till exempel vid diabetes. Åldrandet drabbar inte bara neuron i CNS utan i lika hög grad det perifera nervsystemet. Det finns fler neuron i magtarmkanalen än i hjärnan. När den autonoma kontrollen av peristaltiken blir inkoordinerad uppstår ofta simultana spastiska kontraktioner som liksom fångar in klunken, som därmed inte kommer vidare. Detta kan vara minst lika symptomatiskt som en esofaguscancer.

Om yngre individer söker för sådan upphakningskänsla, vad skall man tänka på då?

– Ett tillstånd som vi ser allt oftare är eosinofil esofagit, främst unga män i 20–40-årsåldern med återkommande problem med totalstopp på grund av främmande kropp i form av föda som packar sig i distala esofagus. Prevalensen är cirka 13-49st/100 000 invånare. Orsaken till tillståndet är osäker, men mycket tyder på en inflammatorisk reaktion på allergener från livsmedel eller läkemedel, men även luftvägsallergener kan vara involverade.

Ett vanligt symptom som nästan alltid förväxlas med dysfagi är globus. Kan du reda ut begreppen?

– Globus är det den ofta gäckande känslan av att något sitter fast i halsen och som personen skulle vilja svälja ned men som inte går att svälja ner. Typiskt är att personen när hen ska förklara hur det känns pekar med ett finger i jugulum. Typiskt är också att personen intensivt lider av att inte kunna svälja ned denna klump, samtidigt som personen bejakar att vederbörande äter och dricker normalt. Många har sökt förklaring i refluxsjukdomar och IBS. Faktum är att personer med globus är mycket plågade av detta. Varken röntgen eller endoskopi kan påvisa orsaken till symptomet.

Vilka orsaker till dysfagi står att finna i munhåla och farynx?

– Här upplever ofta patienten felsväljning som ett symptom i form av hosta vid måltider. Man ska tänka på att farynx är en gemensam kanal för inandad luft och nedsvald föda. Det krävs en finstämd koordination mellan dessa två funktioner för att inte det nedsvalda ska hamna i trakea och bronker. All normal sväljning sker under utandning, det vill säga  man andas ut, håller sen andan när klunken finns i farynx och fortsätter sedan utandningen. Apnéperioden är cirka 2 sekunder, det vill säga dubbelt så länge som klunken finns i svalget. Normalt har andningscentrum i medulla kontroll om och när en sväljning tillåts sätta igång. Patienter med neurologiska sjukdomar, båda degenerativa, tumörsjukdomar och trauma, kan drabbas. Om dysfunktionen blir så uttalad att faryngeal sväljning inte utlöses kommer personen inte att kunna försörja sig per os. Detta leder snabbt till malnutrition och dehydrering. Lika allvarligt är att dessa personer har en tendens att aspirera saliv som ofta innehåller patogena bakterier. Den vanligaste dödsorsaken är just aspirationspneumoni.

Hur kan man behandla sådan oral och faryngeal dysfunktion?

– Patienter med sådan dysfunktion kan utredas med röntgen eller endoskopi. En vanlig orsak till dysfunktion i munhåla, farynx och esofagus är neurologiska sjukdomar som till exempel stroke, MS, ALS. En annan grupp som behöver genomgå funktionell undersökning är patienter med dysfunktion efter kirurgi i hals och thorax. När den diagnostiska undersökningen avslöjat en dysfunktion i munhåla och farynx kan patienten erbjudas ytterligare utredning och behandling genom en terapeutisk sväljningsundersökning.

Kan du beskriva den terapeutiska sväljningsundersökningen?

– Den terapeutiska sväljningsundersökningen leds av en logoped. Ibland sker denna undersökning enbart med endoskopi och görs då av logopeden ensam. Om undersökningen sker med röntgen deltar även en radiolog. Gemensamt gör man en detaljerad bedömning av dysfunktionen och hur dysfunktionen kan behandlas. Logopedens medverkan är en förutsättning för framgångsrik terapi. Den terapeutiska sväljningsundersökningen avser att säkerställa ”effektiv” sväljning. Med detta menas att patienten ska ha ett oralt intag som garanterar att patienten inte blir malnutrierad eller dehydrerad. En annan viktig komponent i den terapeutiska sväljningsundersökningen är att få en säker sväljning. Med ”säker” sväljning avses att inget eller minimal mängd nedsvald föda hamnar i luftvägarna. Detta för att undvika aspirationspneumonier. Sådan säker sväljning kan bland annat uppnås antingen genom att lättflytande drycker förtjockas eller att patienten lär sig sväljningsmanövrar som kompenserar för bortfall av muskelfunktioner. Sådan terapeutisk sväljningsundersökning är effektiv. Hälften av patienter med dysfunktion i munhåla och svalg kan tränas att kompensera och få en effektiv och säker sväljning. Ytterligare 25 % av patienterna upplever en tydlig förbättring.