”Gör någonting, gör mer, gör bättre”

Professor Olle Lundberg har placerat cykelhjälmen bredvid sig på stolen när vi träffas utanför biblioteket på Svenska Läkaresällskapet. Han har precis lämnat sin 6-åring på skolan. Slutbetänkandet från den kommission han lett under två års tid på regeringens uppdrag är klar och ute på remiss: ”Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa.”

Bakom honom ligger möten med hundratals personer från norr till söder eftersom det varit en del av regeringsuppdraget att möta aktörer lokalt. Och med sig har Olle Lundberg, professor i forskning om ojämlik hälsa,  upplevelsen av att arbetet för jämlik hälsa har haft mycket större engagemang lokalt och regionalt en längre tid än på nationell nivå.

– Jag har intrycket av att man på lokal nivå verkligen vill att det ska fun-gera. Våra förslag till förändringar har man tagit emot med öppna armar och i en del fall implementerat med en gång, berättar Olle Lundberg. Fast ibland blev jag nästan generad vid besöken. Det är ju inte så att jag kommer som en frälsare från staten. Men det har nog känts som en klapp på axeln att vi som uppfattats som statens representanter kommit ut och lyssnat.

Kommissionen för Jämlik Hälsa har självklart haft ett tvärsektoriellt pers-pektiv. Olle menar att det för honom personligen har varit väldigt värdefullt med frågeställningarna som kommis-sionens olika specialister, inte minst ekonomer, lyft. Samtidigt finns det förstås flera olika utmaningar i att få forskare från olika discipliner och forskningsområden att förstå varandra, och ytterst enas om texter och förslag.

Han menar att när man ska spänna över många forskningsfält, är det viktigt att inse att man kanske själv saknar nödvändig kunskap om bostadspolitik eller forskning kring arbetsmarknad, viktiga faktorer för att skapa bättre förutsättningar för jämlik hälsa. Ojämlikhet sätter onekligen fokus på de målkonflikter som kan finnas mellan olika discipliner och sektorer. Men det verkar trigga Olle Lundberg. Efter sin doktorsexamen blev han docent och 2001 professor i Health Equity Studies vid CHESS på Stockholms universitet, som han 2009–2016 även var föreståndare för. Under årens lopp har han haft uppdrag i flera olika nationella och internationella kommissioner med tvärsektoriellt perspektiv, och ordförande för en ”task group” i WHO:s europeiska översikt över hälsoklyftorna, som leddes av Michael Marmot.

Hälso- och sjukvården har genomgått en hel del paradigmskiften de senaste åren, som i vissa avseenden har skapat mer ojämlikhet i hälsa. Valfrihet i hälso- och sjukvården tenderar, enligt Olle Lundberg, att vara just ett sådant skifte. Kommissionen har identifierat sju centrala livsområden där resursbrister och sårbarhet är särskilt avgörande för jämlik hälsa.

– Vetenskapliga discipliner har sina intressanta ingångar att belysa hur dessa livsområden påverkar hälsan. Men ska vi åstadkomma komplexa diskussioner måste vi lära oss förstå varandras språk. För vi har olika språk, det är helt klart, säger Olle Lundberg och jämför med en symfoniorkester. ”Vi har samma musikstycke, men spelar olika instrument. Jämlik hälsa är vår dirigent. Oavsett instrument ska vi spela samma stycke.”

Översatt till livet blir det ofta finans-departementet som håller i taktpinnen, eller i alla fall de som skapar något av ett morendo, oavsett regering.
I sitt betänkande betonar kommissionen prevention med en medvetenhet om att i dagens läge får just hälso- och sjukvården i huvudsak agera brandkår, släcka ohälsobränder. Men han värjer sig ändå mot att motivera preventiva samhällsinsatser med att det är ekonomiskt lönsamt. Vi vet att kostnaden för ojämlik hälsa är stor, miljarder.

– Men behoven finns också här och nu. Låt oss säga att en intervention sparar 20 procent. Fint, men vi kommer inte att spara pengar på att minska antalet ambulanser och läkare för att vi satsar på prevention, även om vi presenterar starka vetenskapliga evidens för effekterna. Däremot kan resursutnyttjandet förbättras.

– Man måste verkligen vara noggrann med resonemangen, konstaterar han.
Han förtydligar; det är lätt att i efterhand säga om en person som det har gått illa för ”vi såg redan i förskolan att det skulle bli problem”. Men det finns förmodligen fem andra i den där förskolegruppen som det gick bra för, trots problem i förskolan. Det visar på utmaningen med prevention: vi måste tidigt identifiera vem som har problem och sedan måste det till en insats som fungerar. Att vi måste satsa i livets tidiga skede är något kommissionen är tydlig med i slutbetänkandet.

– Men det handlar syvende och sist väldigt mycket om mötet, de flesta fungerande tjänster uppstår där; i mötet mellan läkare och patient, i mötet mellan lärare och elev. Mänskliga möten är så oerhört viktiga och ibland långt ifrån det mätbara, vilket kan bli besvärligt när vi har olika forskningstraditioner som alla vill ha väldigt hårda data.

Olle Lundberg ger intrycket av att ibland har arbetet med betänkandet varit en konstant kamp och avvägning av detaljnivå. Och även om alla förslag baserar sig på tvärsektoriell kunskap och fakta, och inte är uttryck för personliga åsikter, har ibland känslan av ”att allt man rör vid öppnar helvetets portar” infunnit sig. Det finns alltid en ny aspekt som kan uppröra, som inte går att bevisa på eller som helt enkelt inte forskats på tillräckligt mycket än. En sådan fråga är till exempel effekter för hälsa av arbetslöshet kontra arbete i dålig arbetsmiljö. Vilket är värre?

– I England har man till exempel en hel del fattiga som de facto har arbete, ”working poor”, som drabbas av negativa hälsoeffekter. Att hävda att det i varje läge är bättre för hälsan att ha arbete, att låga trösklar till jobb är bättre än att vara utan, finns det inga vetenskapliga bevis för. I alla fall om det visar sig att man blir fastlåst i låglönejobb med dåliga villkor. Men det är också just därför som folkhälsa, eller jämlik hälsa, blir ett väldigt nyttigt och användbart raster för att testa olika policybeslut.

Hälsorastret är också upplysande när det gäller barn. Barn med störst behov går ofta i skolor med sämst resultat. De som behöver mest får minst. Så nej, även om kommissionen kommer med en hel del rekommendationer för att regeringens mål om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation ska nås, är det enligt Olle Lundberg inget ”quick fix”. Avgörande för stegen mot en mer jämlik hälsa är mer likvärdiga livsvillkor och möjlighet till god uppväxt, en bra utbildning, ett gott arbete och en rimlig försörjning.

Enligt Olle Lundberg kan inte detta uppnås om vi fortsätter arbeta i silon. Ett brett spektrum av åtgärder behövs, både innehållsmässigt och vad gäller inriktning, och därför också en mångfald av aktörer. Hela samhället påverkas av ohälsograden, och därför är det inte mer än rimligt att hela samhället också engageras i arbetet för en mer jämlik hälsa.

– Det är ingen kampanj som nu tar slut. Jämlik hälsa och folkhälsa är ett pågående arbete som kräver konstant revidering. Jag efterlyser en motor som driver frågan vidare, någon som till exempel synar varje statsbudget med jämlik hälsa-glasögon, säger Olle Lundberg, väl medveten om att kommissionen inte har lagt fram ett tiotal enkla förslag på processer som nu ska startas.

– Vi vill hellre att de system som redan finns utnyttjas för att skapa mer likvärdighet. Det finns ju ingen politisk oenighet i strävan att skapa jämlik hälsa. Motståndet ligger i att det är krångligt och att det saknas ett sammanhållande hälsoraster.        

Regeringen fattar beslut kollektivt, de svenska departementen är små med fackexpertis, vi har en långtgående decentralisering och många aktörer, vilket i sig betyder att det lätt skapas isolerade silos. Egentligen har en sjukvårdsminister inte så mycket att säga till om.
Efter arbetet i kommissionen är det en specifik sak som finns på Olle Lundbergs önskelista.

– Jag föreslår ett råd för jämlik hälsa som kopplar ihop forskning och politik. Vi måste kunna mästra både vetenskapligt och politiskt tänkande. Det är svårt att samla kunskapen, just nu finns ingen statlig myndighet som gör det. Ett sådant råd skulle också kunna bistå med utvärderingar på lokal och regional nivå. I dag känner man ofta att man är rätt utlämnad ute i landet och har väldigt lite kontakt på nationell nivå. Under förra regeringen tillkom inspektionsmyndigheter, men enligt Olle Lundberg saknas stödet till verksamheterna.

Det tidiga livet. Avgörande för stegen mot en mer jämlik hälsa är mer likvärdiga livsvillkor och möjlighet till god uppväxt och en bra utbildning.

7 livsområden avörande för jämlik hälsa

1. Det tidiga livet.
2. Kompetenser, kunskaper och utbildning.
3. Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö.
4. Inkomster och försörjningsmöjligheter.
5. Boende och närmiljö.
6. Levnadsvanor.
7. Kontroll, inflytande och delaktighet.

Kommissionens betänkande är nu ute på remissrunda, även hos SLS.
– Vissa tycker att vi tydligare borde ha lyft grupper av individer, men vi har istället medvetet valt att lyfta livsskeden. De första 2–3 åren i livet har trots allt den brantaste utvecklingskurvan. Vi har inte velat reducera människor till diagnoser.

– Jag hoppas vi har fyllt ett tomrum och på ett begripligt sätt beskrivit att förutsättningar för god hälsa påverkas av människors handlingsutrymme och möjligheter till goda levnadsvanor.
Samhället består av individer, men det samlade uttrycket för tillståndet är folkhälsa.

– I kommissionen har vi lyft samspelet mellan handlingsutrymmet på individnivå och det samhället kan bidra med. Motsättningen mellan individ och samhälle är falsk. Individen och hennes val är alltid inbäddade i strukturen. Människor är samtidigt inte marionetter. Vi får inte reducera människor.

Michael Marmot är tydlig med att uppmärksamma att vi ofta, oavsett politisk ståndpunkt, pratar om de fattiga som ”de andra”, som om det vore personer som inte klarar sig själva. Och vi som pratar är högutbildade.
Folkhälsoansvaret kan vara individfokuserat genom att samhället stöttar individen att göra rätt val, ta ”rätt” varor från hyllorna eller så har man perspektivet att hela samhället måste göras om för att individerna inte ska bli offer. Enligt Olle Lundberg har vi inte råd att välja det ena eller det andra. Till exempel när det gäller alkohol och tobak har det tagits beslut på samhällsnivå som påverkar individens val.

– Klart det påverkar om du får mer eller mindre läsk och chips för samma summa pengar. Pris förändrar val och så småningom vanor och inställning.

I en intervju med Olof Palme av David Frost 1969 sitter de i ett mörkt rum med varsin cigarett i handen och två askkoppar tillgängliga, minns Olle.

– Fullständigt otänkbart i dag, medan man i dag provar vin i vart och vartannat tv-program istället.

Vi pratar om läkares roll för jämlik hälsa. Olle Lundberg vill poängtera att även läkare behöver komma ihåg att det handlar om så mycket mer än om sjukvård och levnadsvanor, även om hälsan är beroende av dessa. Man behöver se de större sammanhangen.

– Men jag kan tycka att läkare i större utsträckning skulle agera som talespersoner för att försvara vad barn behöver för att vara friska; boende, utbildning – och naturligtvis att hälso- och sjukvården i sig inte bidrar till att skapa ojämlik hälsa.

Olle Lundberg tittar bort mot tavlan av Abraham Bäck som hänger på väggen mitt emot.

– Jag gillar Abraham Bäck holistiska ideal och syn på läkarvetenskapen. I vissa fall har specialiseringen gått så långt, för långt, så att människan glöms bort. Ur jämlikhetsperspektiv skulle jag uppskatta en mer humanistisk läkarvetenskap.

Innan vi skiljs åt säger Olle Lundberg att mottot som Michael Marmot använde så flitigt fungerar bra som utgångspunkt: ”Do something, do more, do better.”

Det var nämligen Olle som myntade begreppet när han jobbade med Michael Marmot.    

Text Ulrica Segersten ur SLS Aktuellt Nr 4 2017