Rapport från Almedalen

Medverkande: Stefan Lindgren, ordförande Svenska Läkaresällskapet, Johan Hassel, VD Tankesmedjan Global Utmaning, Anna Sjöblom, legitimerad sjuksköterska, medicinsk humanitär rådgivare, Läkare Utan Gränser
Moderator: Tobias Alfvén, ordförande, Svenska Läkaresällskapets Kommitté för Global Hälsa 

Vad behöver vi som läkare kunna i en alltmer globaliserad värld, hur tar vi tillvara de specialistkunskaper som finns och hur undviker vi i väst att locka utbildade läkare från sina hemländer var ämnet för Läkaresällskapets första seminarium i Almedalen. Det leddes av Tobias Alfvén, barnläkare och ordförande i SLS kommitté för global hälsa. 

Global hälsa, brain circulation, i dagens värld är större än att man som vårdpersonal arbetar utomlands en tid. Det handlar bland annat också om frågor om antibiotikaresistens, miljöpåverkan och migration. Tobias Alfvén visade ett utmärkt exempel på brain circulation i praktiken, något så enkelt som vätskeersättning i pulverform som har inneburit en revolutionerande utveckling för behandlingen av barn och vuxna med diarrésjukdomar.

Johan Hassel, Stefan Lindgren och Anna Sjöblom

Johan Hassel, vd för tankesmedjan Global utmaning, talade om att hälsa är en stor del av ”Agenda 2030” som många länder, däribland Sverige, antog förra året. Han  konstaterade att Sverige håller på att glida isär ekonomiskt och socialt. 

– Ett första steg för att motverka denna utveckling är att skapa en hållbar utbildning, sa Johan Hassel. Ett viktigt led i det arbetet är att skapa system för att värdera och säkra nyanlända läkares kompetens.  

Läkare utan gränsers representant, Anna Sjöblom, berättade om organisationens arbete, att bistå med rätt personal för en sjukvård med kvalitet runt om i världen.

– Det kan vi göra eftersom många arbetsgivare värdesätter arbetserfarenhet från utlandet – man ser det som ett sätt att bidra till samhället, sa Anna Sjöblom. Utlandsarbetet är mycket intressant men bedrivs alltid under hård press och sjukvårdspersonal måste rustas för detta. Det är inte enbart formell utbildning som krävs och "Läkare utan gränser" bidrar med andra viktiga verktyg som behövs för att förstå global hälsa. 

Stefan Lindgren, nytillträdd ordförande för Svenska Läkaresällskapet, till vardags gastroenterolog i Malmö, talade om utvecklingen av läkarutbildningen. Han menar att vi inte kan dimensionera läkarutbildningen efter vårt svenska behov utan ska tänka globalt även där. 

– Ingen förväntar sig av civilingenjörer att de utbildar sig för att arbeta hela sina liv i Sverige, helst på lärosätet de utbildat sig vid, sa Stefan Lindgren. Varför har vi den synen när det gäller läkare? Läkare och annan vårdpersonal måste från början uppmanas att vilja bidra med sin kompetens i hela världen. Vi ska erbjuda en läkarutbildning av hög kvalitet men även uppmuntra nyutexaminerade läkare att arbeta utanför landets gränser. När det gäller läkare som av olika anledningar varit tvungna att lämna sina hemländer och tagit sig till Sverige måste de få en chans att komma i arbete så snart som möjligt. För detta behövs sätt att säkra kompetensen, sa Stefan Lindgren avslutningsvis. 

Vi vill inte skada patienterna – vad behöver vi kunna?

Torie Palm Ernsäter och Charlotta George

Medverkande: Pelle Gustafson, docent, chefläkare, Svenska Läkaresällskapet, Kommittén för säker ård, Torie Palm Ernsäter, ‎Leg. ssk, magister i omvårdnad, Charlotta George, leg. ssk, CNO, sakkunnig patientsäkerhet, Socialstyrelsen. 
Moderator: Ami Hommel, ordf Svensk sjuksköterskeförening

Var tionde patient skadas utan att det skulle behöva vara så. Vad behövs för att vården ska bli säkrare? Detta har Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening gemensamt utrett. Resultatet presenterades vid ett seminarium i Almedalen. 

– Svensk sjukvård är inte i fritt fall men utbildning behövs, sa Pelle Gustafson, chefläkare och ledamot i Svenska Läkaresällskapets kommitté för säker vård. Vårdpersonal måste bli bättre på att hantera tekniska färdigheter bra även under stress. Utan att tappa förmågan till empati. Det kräver att vi kan kommunicera och samarbeta i teamet även under pressade förhållanden.  

Charlotta George, Socialstyrelsen, har arbetat med patientsäkerhetsfrågor i tjugo år. Även hon menar att patientsäkerhet handlar om gemensamma insatser. Från ett fungerande ledarskap till undersköterskans arbete; personal- och patientsäkerhet samt en god arbetsmiljö leder till säker vård.

– Det är viktigt att identifiera riskerna med en behandling och att involvera patienten i vården, sa Charlotta George. Genom att följa riktlinjer och evidens kan vi bedöma vad som är en vårdskada och vad som är en komplikation. Vi vet till exempel att vi skadar patienter vid strålbehandling men det vi menar med patientskador är de undvikbara skadorna.

Torie Palm Ernsäter, Charlotta George, Ami Hommel och Pelle Gustafsson

Effektiva ledningssystem, som leder till säkrare vård och är ett stöd i vardagen, är en annan bidragande orsak till en säker vård. 

– Vi sitter idag fast i svåra system som inte stöder det praktiska arbetet. Vi behöver jobba med både mjuka och hårda värden, kompetensutveckling och system anpassade för att ge en bra vård, betonade Pelle Gustafson. Piloter måste både kunna flyga och leda en besättning, dit måste vi i sjukvården också. Som läkare måste man kunna leda ett team och värdera en situation. Patientsäkerheten har en för liten del i dagens utbildning; idag utbildar vi för att bli tekniskt väl utbildade. Teamarbetet måste in i utbildningen utan att krocka med faktainlärningen.

Läkaresällskapet och Sjuksköterskeföreningen har i det gemensamma projektet identifierat sex kärnkompetenser som är nödvändiga för en säkrare vård: 
Arbetet måste vara 1) personcentrerat och 2) evidensbaserat (baseras på tillgänglig forskning och data liksom patientens egna erfarenheter). Vi måste arbeta 3) i team samt träna på det och delaktighet med patienten.  Vi måste arbeta 4) för en säker vård med 5) förbättringskunskap (förstå system, organisationer och variationer) samt 6) kommunikation och infoteknokologi (i system som personalen har nytta av).

Det är många aktörer involverade i dagens vård. Många i personalgruppen slutar efter att ha varit med om en incidens. Hur skapar vi en säker vår utifrån det? 

– Vården måste kunna behålla kompetenta medarbetare, många slutar för att vi varit med om något som vi inte får hjälp och stöd att bearbeta, sa Charlotta George. Läkaren är oftast inte först vid en olycka, till skillnad från piloten. Men det är lika intressant för vårdpersonal att förhindra olyckor. Ingen i vården vill orsaka en olycka. Vi måste hjälpas åt att förebygga skador, sa Charlotta George avslutningsvis. Det kostar mer att skada än att inte skada. Börja jobba mer proaktivt och var modig, säg stopp när du ser något som inte är okej! 

Hur reformerar vi primärvården?

Karl Sallin

Medverkande: Ove Andersson, andre vice ordförande Läkarförbundet, Ulrika Elmroth, projektledare, Sveriges Kommuner och Landsting, SKL och Göran Stiernstedt, regeringens utredare ”Effektiv vård”. 
Moderator: Karl Sallin, ST-läkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, ledamot av SLS nämnd.

Karl Sallin inledde seminariet med orden trygghet, medbestämmande och integritet. 

– Det är vad vi vill att medborgarna ska kunna förvänta sig av vården, sa han och konstaterade att vården tyvärr inte lever upp till detta idag. Dagens vård handlar om patienters behov av kontinuitet och trygghet. Hur ser visionen för primärvården ut och varför har vi inte kommit längre om vi är eniga om vad vi vill? Första linjens sjukvård av idag, primärvården, leder till en dyrare sjukvård. Vi måste göra vad vi kan för att komma tillrätta med problemen. 

Tre viktiga faktorer för en fungerande primärvård är kontinuitet, jämlikhet och tillgänglighet. 

Områdesansvar borgar för kontinuitet. Bristen på tillgänglighet i primärvården skapar väldigt många besök på akuten. Ulrika Elmroth vill att primärvården ska vara välbemannad och välbesökt. 

– Den ska vara av hög kvalitet och väl beforskad, något som inte är fallet idag, fortsatte hon. 

Primärvård är ansvar för stora, breda frågor men hälsoansvaret var större förr. Valfriheten kommer att finnas kvar i städerna; i glesbygden har mångfalden inte byggts ut på motsvarande sätt. Ove Andersson menade att tillgänglighet och att handha så många ärenden som möjligt skapar tillit och förtroende för primärvården. 

– Detta skapar vi genom bred kompetens, fasta kontakter samt att premiera kontinuitet och tillgänglighet, sa han.

Göran Stiernstedt och Ulrika Elmroth

Det är nödvändigt med nationella lösningar för att kunna bedriva en jämlik vård eftersom alla är rörligare i dagens samhälle. En fungerande primärvård tar ansvar för sjukvårdssystemet och är tillgänglig dygnet runt, menade Göran Stiernstedt. 

– Det är viktigt med god information till nyinflyttade hur den lokala primärvården funkar, fortsatte han. Vi ska göra 1177 arbetslösa, patienten ska tala om ”sin läkare”, läkaren om ”mina patienter” och verksamheten ha en stark akademisk prägel.

Paneldebatten ledde till en allmän diskussion som tog upp flera centrala frågor:  

Hur stöttar vi organisatoriskt den här processen?
Det gör vi med regionindelning blev svaret. Primärvården måste vara bättre samordnad såväl när det gäller investeringar som finansiellt. Den behöver både centraliseras och decentraliseras.

Vem ska stå för kompetensen och vem ska ha ansvaret: enheten eller den enskilde doktorn?
– Vi behöver utveckla en bred kompetens för att kunna ta hand om så många problem som möjligt redan i primärvården, sa Karl Sallin. Primärvård kan kallas närvård istället. För detta behövs specialister i allmänmedicin. Framtidens primärvård är mer multiprofessionell, dagens situation med stigande sjukskrivningstal behöver utökade team. Läkaren kommer alltid att vara teamets ledare, hur man organiserar personalen är en annan fråga.

Hur ser ni på e-hälsans/digitaliseringens nya möjligheter i relation till yrkesrollen?
Göran Stiernstedt svar var att ”smartare system underlättar självklart kontinuiteten men det är viktigt att vi anpassar dem till framtiden, inte stödja dagens system”.

– Utvecklingen behöver drivas på, det spar tid och resurser, menade han. Idag är bara cirka 7-8 % av befolkningen intresserade av mer e-hälsa, övriga priorterar bättre kontinuitet och kontakt med läkaren. Subspecialiseringen är så stor idag vilket gör att fler specialiteter i primärvården är möjlig ffa i storstadsområdena. Digitala lösningar skulle underlätta detta.

Vad ligger i vägen för primärvårdens vision?
– Det är dags för en nationell reform, dvs. för både stat och landsting att ta ansvar, sa Ove Andersson, som svar på den frågan. Nationellt initiativ och grunduppdrag krävs. Det finns politisk förståelse för att alla behöver hjälpas åt.

Göran Stiernstedt höll med om att det behövs ett mer nationellt system men betonade att detta är en stor mental omställning. 

– Vi måste igenom en process för att inse att det är mer än att flytta pengar och skriva nya lagar sa han. Vi måste snarare arbeta med grundkulturen och ett ändrat synsätt ”på golvet”. Fokusera på det vi kan göra idag i dagens system, inte vänta på att någon annan ska fixa det. Alla är vinnare på att vi ändrar det vi kan. 

Är det en splittring i läkarkåren som gör att vi har den situation vi har? 
– Ja, svarade Ulrika Elmroth, men det håller på att ändra sig. Vi kan börja med att genomföra de förslag som finns i utredningen: patienter, myndigheter, professionen m fl. Redan idag kan vi göra mycket.

Hyrläkare, vad gör vi med dem? 
– Vi klarar oss inte utan dem, sa Ulrika Elmroth, men det är inte ett hållbart system i längden. Vi måste fasa ut långsiktigt för att det ska bli kostnadsmässigt hållbart. 
Auditoriets kommentar på detta var att ”vi har hört samma sak i 30-40 år, andra typer av initiativ måste till. Traditionell budgetstyrning funkar inte. Medborgaren, som vi lärt att sjukhuset är den stora tryggheten, måste inse fördelarna med närvård. Vi kan inte ändra system var fjärde år när det gäller hyrläkare”.

– Hyrläkare kanske beror på att man inte vill sitta åtta till fem på samma ställe dag ut och dag in, svarade Ulrika Elmroth. Anställ istället många ST-läkare och en allmänläkare som handledare. Och tala om för folk varför det är farligt att gå till en subspecialist, utan att passera ”stammen”.

Måste allt lösas inom samma organisatoriska struktur?
En skolkurator berättade att hon lämnade vården för skolan för några år sedan när det inte längre gick att arbeta förebyggande och främjande i vården. 
– Jag gick till skolan för att få göra det och nu går det inte att jobba förebyggande där heller, sa hon.

Seminariets slutrepliker formulerade Ove Andersson, ”Det är dags nu! Vi har vänt många svagheter i norsk sjukvård på tre år – går att göra i Sverige också”, och Ulrika Elmroth, ”Vi ska köra igång redan idag!”.

Hälsosamma levnadsvanor för alla – framgångsrikt stöd för socioekonomiskt utsatta

Åsa Wetterqvist

Medverkande: Åsa Andersson, strategisk rådgivare på Svensk sjuksköterskeförening, Johan Carlson, generaldirektör, Folkhälsomyndigheten, Anna Kiessling, docent i kardiologi och projektledare för Levnadsvaneprojektet på Svenska Läkaresällskapet, Margareta Kristenson, professor i socialmedicin, ledamot av Jämlikhetskommissionen, Dag Larsson, Sveriges Kommuner och Landsting samt Stockholms läns landsting. 
Moderator: Åsa Wetterqvist, läkare, Folkhälsomyndigheten och Levnadsvaneprojektet.  

– Vi kommer aldrig att veta namnen på de patienter vi räddat tack vare preventiva åtgärder men vi vet att upplevelser och möten kommer att kunna ske tack vare vårt arbete, sa Åsa Wetterqvist när hon inledde Läkaresällskapets och Levnadsvaneprojektets seminarium om hälsosamma levnadsvanor för alla.

Det krävs framgångsrika insatser på flera nivåer i samhället och av alla vårdens professioner för att minska ojämlikheten i hälsa. Från samtalsbaserade insatser till åtgärder för att minska fattigdomen. Politiska metoder för att underlätta det preventiva arbetet kan vara att införa sockerskatt, uppmana till minskat saltintag, genomföra vaccinationsprogram med mera. BVC är ett bra exempel som utjämnar ojämlikheter. Det gör också kliniska interventioner som livsstilsmottagningar och att vården blir mer tillgänglig. 

– Hur når vi dem som behöver vårdens insatser mest och vad är det att vara socioekonomiskt utsatt? frågade Anna Kiessling, projektledare för Levnadsvaneprojektet. Vi vet att det skiljer trettio år i medellivslängd om du inte gått gymnasiet, beroende på dina levnadsvanor, övervikt, rökning och diet. 

Folkhälsomyndigheten har en väldigt viktig roll i det här, konstaterade hon.
SKL har inte har någon ”befallningsrätt” i det här arbetet, konstaterade SKLs representant, Dag Larsson, men organisationen vill se till att alla styr åt samma håll. Det innebär enorma kostnadsutmaningar för svensk hälso- och sjukvård. 

Margareta Kristenson, professor i socialmedicin i Linköping och ledamot i Kommissionen för jämlik hälsa, påpekade vikten av att alla i vården hjälps åt att levandegöra kunskapen om hur det ser ut i verkligheten.

– Det är en liten grupp personer som är extremt utsatta för flera riskfaktorer men vi ska arbeta för att möjliggöra för så många kollegor som möjligt att verka preventivt, sa Margareta Kristenson. 

En annan utmaning är att få det hälsofrämjande arbetet att fungera för psykospatienter. Nyköpingsmodellen är en metod som fungerar och som har ökat hälsan för dessa patienter. Det krävs upprepade inbjudningar, uppföljning och tydlighet för att arbetet ska bli framgångsrikt. 

Andra lyckade exempel på satsningar på socioekonomiskt utsatta är även 
-    Utformningen av och arbetet vid Angereds närsjukhus, som erbjuder en mottagning för alla i området med möjlighet att göra extra insatser för dem man identifierat som särskilt utsatta. Tack vare att man jobbar med olika språk når man patienterna tidigare. Syriska läkare bidrar med specialistkunskap om kulturskillnader som assisterande läkare.

-    De riktade hälsosamtal som i Västerbottens hälsoundersökningar, som kallar alla 40-åringar till levnadsvanesamtal vilket gör att läkare slipper träffa flera av dem som sjuka 60-åringar. 

Arbetet med levnadsvanor leder inte självklart till mindre ohälsa hos flertalet eftersom dem man lättast når är de redan frälsta eller halvfrälsta. Arbetet måste göras med eftertanke och omsorg och uppföljning för att det ska nå så många som möjligt. 

Åsa Wetterqvist  önskade att SKL stödjer den här typen av insatser. 

– Cochraneundersökningar är kostnadseffektivt  men vi måste också titta på hur bortfallet ser ut, sa Åsa Wetterqvist. Vi når inte de tre procent av befolkningen, som inte har svenska som modersmål, utan särskilda insatser. Hälsoundersökningar är BVC för vuxna. Man skulle kunna införa en ansvarig för icke smittsamma sjukdomar (NCD) på Folkhälsomyndigheten, i paritet med statsepidemiologen.

Johan Carlson, Folkhälsomyndigheten, höll med om att det behövs bättre stadga inom området, hälso- och sjukvården måste involveras i arbetet. 

– Förebyggande arbete är ett grundläggande uppdrag för vården och att inrätta en folkhälsoöverläkare är ett önskemål från flera håll, sa han.

SKL sa vid seminariet att man ska påbörja ett arbete med en ny vision för förebyggande och omsorgsarbete. 

– Arbetet har just startat och vi kommer att behöva hjälp från bland annat Svenska Läkaresällskapet, sa Dag Larsson, och la till att han var glad över att det här seminariet kommit till stånd. 

– För tjugo år sedan pratade man om livsvillkor, nu levnadsvanor. Våra livsvillkor styr till viss del våra levnadsvanor. Vi måste hjälpas åt att bygga upp goda livsvillkor, blev Åsa Wetterqvist avslutande kommentar.

Text: Agneta Davidson Ohlson
Foto: Jaana Logren Bergqvist