”Oroväckande etisk glidning i coronatider”
Vi är allvarligt bekymrade över vissa skrivningar i Socialstyrelsens nationella principer för vårdprioritering under extraordinära förhållanden, skriver företrädare för Svenska Läkaresällskapet på SVD debatt.
SVD DEBATT 2020-04-19
När det blåser hårt måste man styra stadigt. Det är mycket viktigt att inte glidningar, en förändrad grundsyn, eller rent av sedan tidigare förkastade principer, halkar in i regelverk och praxis. Visst kan extraordinära situationer kräva undantag från gällande regelverk och principer. Men då måste detta diskuteras och beslutas i laga ordning. Om ”undantagsetiska principer” smygs in under pågående kris är risken stor att dessa principer blir kvar även efter det att vi lämnat krisen bakom oss – de riskerar att bli det ”nya normala”.
Vi befinner oss i en extraordinär situation med anledning av covid-19-pandemin och hälso- och sjukvården och socialtjänsten står inför en av vår tids största utmaningar. Det finns många berättelser om uppfinningsrikedom och improvisationsförmåga, om snabba nya lösningar på svåra problem, om drastiskt minskad byråkrati och samarbeten som plötsligt fungerar smidigt. Och förstås – hårt och krävande arbete, långt utöver det vanliga. Hela denna pågående process ska ses i ljuset av att svensk sjukvård sedan åratal befinner sig i obalans med tillgänglighetsbrister, överbeläggningar, överbelastad primärvård och kö på akutmottagningar, och en svår arbetsmiljö för personalen.
Extraordinära situationer kan komma att kräva extraordinära prioriteringsbeslut, som den ansvariga läkaren måste fatta. Omsorgen om den enskilda patientens bästa måste på ett ovanligt tydligt sätt vägas mot hänsynen till andra patienters bästa. Det kan dessutom ofta vara bråttom med besluten, och informationen kan vara otillräcklig. Detta är utmanande och kan skapa moralisk stress.
En god sak i vårt land är att det finns en fastlagd prioriteringsordning för hälso- och sjukvård – prioriteringsplattformen. Den gäller både i normala lägen och i extraordinära situationer. Eftersom det är riksdagen som lagt fast denna ordning är det endast riksdagen som kan förändra den. Prioriteringsordningen har en första och överordnad princip vilken är människovärdesprincipen som handlar om icke-diskriminering av patienter. Detta innebär ett förbud mot att i prioriteringsbeslut väga in faktorer som ålder, kön, etnicitet, funktionsnedsättning, funktion i samhället och så vidare.
Genom att fastslå att principen om människors lika värde ska vara överordnad i prioriteringsplattformen tog riksdagen tydligt avstånd från ett nyttomoraliskt resonerande. I den nu aktuella diskussionen om prioriteringar av sjukvård under pandemin har stor uppmärksamhet riktats mot faktorn ålder. Vi oroar oss för om ålder införs som grund för prioritering vilket har framförts under den nu rådande coronakrisen. Utifrån ett nyttomoraliskt synsätt anses det rätt att yngre ska ha företräde till vård framför äldre, eftersom de yngre kan antas ha fler, förhoppningsvis bra år framför sig, jämfört med de som är äldre. Att öppna för sådana prioriteringar är dock en riskfylld avvikelse från människovärdesprincipen som säger att alla, oavsett ålder, har samma värde. Om man går ett steg längre skulle tanken kunna innebära att kvinnor går före män på grund av de lever längre. Patienter från en högre socialgrupp kan komma att prioriteras framför patienter från lägre socialgrupp eftersom högre inkomst och utbildning hänger samman med bättre hälsa och så vidare. Allt enligt den nyttomoraliska principen att maximera den samlade lyckan för samhället.
Socialstyrelsen publicerade i slutet av mars ”Nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden”. Detta var en efterlängtad skrift, eftersom många kände behov av förtydliganden om hur prioriteringsordningen ska tillämpas när dessa frågor verkligen ställs på sin spets. Nu är myndigheten på gång med att utforma nationella principer för prioritering som ska gälla generellt i hela hälso- och sjukvården.
Dessa principer måste vara i full samklang med prioriteringsplattformen som antagits i demokratisk ordning i Sverige. Socialstyrelsen har ingen befogenhet att publicera några råd eller principer som skulle vara i konflikt med lagstiftningen. Myndigheten säger sig vara medveten om detta men fullföljer inte denna intention fullt ut.
Vi är därför allvarligt bekymrade över vissa skrivningar i de nationella principerna, framför allt att man i fotnot 2 skriver att ”patientnytta” ska bedömas med ”endast fokus på livslängd”. Läkare som refererats i media har tolkat det som att patientens ålder ska vara en central faktor vid prioritering av intensivvårdsresurser. De nationella principerna använder begreppet ”biologisk ålder” för att beskriva att en persons ålder mätt i år sedan hen föddes (kronologisk ålder) ibland i medicinsk mening inte säger allt om en människas prognos för att tillgodogöra sig behandling och överleva en svår sjukdom. En patient som lider av flera sjukdomstillstånd eller sviter efter skador kan ha högre biologisk, än kronologisk ålder. På motsatt sätt kan en tidigare kärnfrisk tämligen årsrik patient ha lägre biologisk ålder än vad personnumret påvisar. Detta sätt att resonera kan rymmas inom prioriteringsplattformens andra princip: behovs- och solidaritetsprincipen. Den utsäger att den med störst vårdbehov ska gå först i kön. Behov är i detta sammanhang nära knutet till begreppet nytta. Man har inte behov av sådana medicinska åtgärder som inte gör nytta. Men eftersom Socialstyrelsen kopplar ihop prioritering i extraordinära situationer (när det inte finns respiratorer till alla som behöver) till begreppet biologisk ålder och förväntad återstående livslängd, så rekommenderas ändå ålder som prioriteringsgrund, om än indirekt.
Socialstyrelsens riktlinjer innebär en oroväckande glidning i riktning mot en nyttoetisk princip som undergräver den människovärdesprincip som under lång tid styrt det medicinska handlandet i vårt land. Vi menar att prioritering, också under extrema förhållanden, ska ske i överensstämmelse med både den första och andra principen i svensk prioriteringsordning. Det betyder att prioriteringar endast bör ske utifrån en medicinsk bedömning av tre faktorer; sjukdomens allvarlighetsgrad, möjligheten att behandla tillståndet på ett verkningsfullt sätt och prognosen för att patienten kommer att kunna tillgodogöra sig behandlingen.
Människovärdesprincipen har tjänat sitt syfte väl under decennier och svensk sjukvård bör hålla fast vid denna utgångspunkt även i en extrem situation som covid-19.
Britt Skogseid, ordförande i Svenska Läkaresällskapet, professor vid Uppsala universitet och överläkare i onkologisk endokrinologi, Akademiska sjukhuset
Mikael Sandlund, professor/överläkare, ordförande Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik, sakkunnig i Statens medicinsk-etiska råd
Ingemar Engström, överläkare, tidigare adjungerad professor, tidigare ordförande Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik, tidigare sakkunnig i Statens medicinsk-etiska råd
SVD Debatt 2020-04-19 ”Oroväckande etisk glidning i coronatider”