Kommentar till Socialstyrelsens nationella principer för prioritering inom intensivvård

Kommentar till "Nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållandenen" Socialstyrelsen (publicerad 2020-03-26).
(Rättad, redigerad 2020-03-28)

Socialstyrelsen publicerade den 26 mars  en kort skrift med syfte att ge stöd till hur sjukvården ska prioritera intensivvårdsresurser under den pågående Covid-19-epidemin. Jag vet att den varit efterlängtad i kliniken, och det är bra att den nu publicerats. Texten innehåller inte medicinska riktlinjer, den ger till exempel inte hänvisningar till konkreta instrument och skalor för prognosskattning vid intensivvårdsinsatser. Likaså behöver naturligtvis lokalt och regionalt anpassade riktlinjer arbetas fram.

Utgångspunkten är den Etiska plattformen för öppna prioriteringar, fastställd av riksdagen. Detta är mycket bra! Det finns en risk att nya principer eller påtagliga glidningar etableras i extraordinära lägen, utan föregående grundläggande och öppna diskussion. Det kan så att säga ”bara råka inträffa”, och det vore mycket olyckligt om så skedde.

Som jag ser det utmanas Prioriteringsplattformen av det befarade krisläget till följd av Covid-19-epidemin främst i två avseenden:

• Ska nyckelpersoner eller personer med särskilt viktiga uppgifter (i samhället, eller i familjen) prioriteras?
• Ska patientens födelseår, dvs. kronologiska ålder ha betydelse för prioriteringen?

Att patientens sociala ställning eller funktion skulle vägas in är uteslutet enligt Prioriteringsplattformens första princip (människovärdesprincipen), och Socialstyrelsens text från igår öppnar heller inte för detta. Det är bra!

Att patientens kronologiska ålder skulle användas vid prioriteringen, så att yngre personer per automatik gavs företräde framför äldre, utesluts också via Prioriteringsplattformen. Socialstyrelsens text använder begreppet biologisk ålder. Man definierar begreppet som ”vilken patientnytta som är möjlig given patientens biologiska tillstånd”. Detta är nog ingen klockren definition, men andemeningen är att en ung person med samtidiga andra sjukdomstillstånd som befaras medföra nedsatt förmåga att klara av intensivvård, och ytterst, lägre grad av sannolikhet att överleva och kunna skrivas ut från sjukhuset, kan ges lägre prioritet än en kronologiskt sett äldre person utan sådan samsjuklighet.

Jag har i en tidigare text resonerat om kronologisk ålder i vissa fall skulle kunna användas som ett grovt närmevärde (”proxy”) för biologisk ålder, utan att för den skull den individuella bedömningen ska underlåtas. Detta har jag fått kritik för. Kritikerna befarar att detta förfarande skulle riskera att missbrukas och resultera i tillämningen av fasta åldersgränser för viss vård. Denna kritik kan vara berättigad, och Socialstyrelsens text nämner heller inte ålder som möjlig proxy. Däremot räknas ”hög kronologisk ålder” upp som ett av flera exempel på faktorer som minskar sannolikheten för fortsatt överlevnad. 

Socialstyrelsens text innehåller en prioriteringsordning för intensivvård, där prio-grupp 1 (den med högst prioritet) definieras som ett allvarligt tillstånd med indikation för intensivvård och som förväntas överleva minst 1 år, och vidare är utan belastning av faktorer som minskar sannolikheten för överlevnad. Man kan fundera över om de riktigt svåra prioriteringsdilemmorna kommer att uppstå inom denna prio-grupp 1? En viss ledning ges i dessa fall: /patienter/ ”prioriteras  utifrån biologisk ålder i termer av förväntad återstående livslängd”. Denna formulering tycks mig kunna ge upphov till tolkningssvårigheter, men bör väl läsas så att den som kan förväntas ha fler (kronologiska?) år framför sig ska ha företräde. Så frågan om ålderns betydelse i dessa prioriteringar är kanske inte helt entydig?

En tredje viktig aspekt är situationen för personer med funktionsnedsättningar. Att funktionsnedsättning inte ska spela in vid prioritering i sjukvården, under såväl normala som extraordinära situationer, är grundläggande. Detta skulle vara diskriminering, och i konflikt med prioriteringsplattformens första princip (människovärdet). På sidan 6 räknas funktionsnedsättning upp bland förhållanden som inte ska utgöra prioriteringsgrund. Däremot diskuteras inte denna fråga ytterligare när texten går vidare med att peka ut en prioriteringsordning.

Det fortsatta arbetet med tillämpningen av dessa principer under extraordinära förhållanden får klargöra vilken effekt till exempel kriteriet ”förväntad återstående livslängd” (prio-grupp 1) kan ge för personer med funktionsnedsättning. Kan det innebära att en svårt sjuk Covid-19-drabbad patient med en funktionsnedsättning som i sig innebär kortare förväntad medelöverlevnad, kommer att ges lägre prioritet jämfört med en lika svårt sjuk Covid-19-drabbad patient utan funktionsnedsättning?

Det är bra att dessa Nationella principer nu är publicerade. Det återstår dock ett arbete lokalt, regionalt och nationellt för regionerna såväl som för professionsföreningar och patient/brukarorganisationer i form av att diskutera, formulera och konkretisera innehållet.

Mikael Sandlund, ordförande i Svensska Läkaresällskapets Etikdelegation

"Nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållandenen"  Socialstyrelsen 2020-03-26