”Risken för etisk glidning är en realitet”

SVD DEBATT 2020-04-23
Vår debattartikel om prioriteringar i pandemitider har väckt en intressant och viktig debatt kring hur sjukvården bör fungera om behoven överstiger tillgängliga resurser. Företrädare för Socialstyrelsen (SoS) och Prioriteringscentrum hävdar i sin replik att vi har fel när vi menar att myndighetens riktlinjer kan strida mot den av riksdagen i enighet beslutade prioriteringsplattformen från år 1997. Våra argument för att så kan vara fallet bemöts inte i sak av SoS utan avvisas utan närmare diskussion. Rolf Ahlzén menar i ett inlägg att debatten sannolikt beror på ett missförstånd.

Det allra viktigaste som sjukvården bör göra, och hittills gjort med ett gott resultat, är att öka tillgången på intensivvårdsplatser så att det räcker till alla. Trots den oerhörda belastningen på sjukvården, särskilt i Stockholmsregionen, har detta mål hittills uppnåtts med råge. Detta imponerar på oss alla och gör att vår diskussion hittills kan anses vara teoretisk.

Det hedrar dock SoS att man etiskt tagit höjd för en bristsituation och att man därför i all hast tagit fram principer för prioritering. Såväl i detta dokument, som i SoS replik betonas att hittillsvarande principer för prioritering gäller även under katastrofer som covid-19 pandemin. Vi noterar detta med tillfredsställelse.

Det problem som vi velat adressera är att SoS, såväl i riktlinjerna som i intervjuer kring denna fråga, talat med kluven tunga. Samtidigt som man slår fast att etablerade prioriteringsprinciper ska gälla också nu, så har företrädare för myndigheten tydligt angivit att vid situationer då två patienter är i exakt samma situation med behov av samma insatser, så ska den yngre alltid gå före den äldre. Detta utifrån fotnot 2 i de nationella principerna där det klart utsägs att ”patientnytta” endast ska värderas utifrån ”livslängd”. Det är diskrepansen mellan dessa två utsagor som skapat problem.

Av propositionen (1996/97:60, sid. 27) om prioriteringar inom hälso- och sjukvården framgår: Ålder i sig skall således inte ha någon betydelse ur prioriteringssynpunkt. Det är den totala bedömningen av patientens behov och hur patienten kan tillgodogöra sig vården som skall avgöra insatserna.

Vi kan inte tolka detta på annat sätt än att om prioriteringar sker utifrån livslängd så är det en diskriminering av årsrika människor. Detta medges inte av svensk lagstiftning.

Det förtjänar att påpekas att vi bedömer att prognosen för en person och den nytta som intensivvårdsinsatsen (typ respirator) kan medföra för denne ofta, men inte alltid, sjunker med ökad ålder. Detta måste emellertid, som framgår av propositionen, alltid baseras på en individuell bedömning och inte på generella åldersgränser. Ofta kommer en äldre person att ha mindre nytta av insatser av detta slag än en yngre, men det kan vara tvärtom om den äldre personen är kärnfrisk och den yngre personen är belastad av andra långvariga sjukdomar.

Vårt centrala budskap är därför att SoS nationella principer öppnat vägen för ett prioriteringstänkande som bygger på allmänna principer om ålder i stället för den ”totala bedömning” som riksdagen beslutat om. Varje människa oavsett ålder har lika värde i den meningen att en individuell bedömning av tillståndets svårighetsgrad, möjligheten till verkningsfull behandling och prognostiserad möjlighet att tillgodogöra sig behandlingen måste ske.

Dessvärre har den senaste veckans händelser gett oss rätt i vår oro. Som exempel kan nämnas det dokument om prioriteringar som Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm utfärdat. I detta dokument grupperas människor primärt utifrån ålder – visserligen med hjälp av det vaga begreppet biologisk ålder - men ändå på ett sätt som kan leda till ett schematiskt rutinförfarande av prioriteringar där ålder används som primär utgångspunkt.

Ett flertal rapporterar i media, från såväl sjukvårdspersonal som anhöriga, späder på denna oro. Som exempel kan nämnas ordföranden för Stockholms läkarförening, Johan Styrud, som beskriver läget som att man skruvat åt indikationerna för vem som ska få intensivvård. ”Tidigare la man utan vidare in 80-åringar på intensivvård och det har vi passerat … För fem veckor sedan skulle fler ha fått intensivvård”  säger Styrud.

Efter vår debattartikel har vi nåtts av ett flertal rapporter om en liknande utveckling och detta trots att intensivvårdsplatser står tomma. Det kan därför i nuläget inte uteslutas att den etiska glidning som vi varnat för gradvis börjat ta plats i sjukvården.

”Risken för etisk glidning är en realitet” SVD Debatt 2020-04-23