Guidelines endokardit

Kommentarer av Ulf Thilén:

Trots att endast 5 år förflutit sedan ESC senast gav ut rekommendationer om Infektiös Endokardit (IE) har de nu reviderats, fr.a. betingat av en ändrad syn på antibiotikaprofylax (t.ex.vid tandingrepp). Den procedurrelaterade risken för IE är låg (skattad till 1:14.000.000 tandbehandlingar i normalbefolkningen) och bevis för antibiotikaprofylaxens effektivitet och ändamålsenlighet saknas så gott som helt. Det har mynnat ut i en mycket restriktiv hållning och antibiotikaprofylax rekommenderas nu endast till de med mycket hög risk för endokardit och/eller komplicerat sjukdomsförlopp:

• Tidigare IE

• Klaffprotes/klaffplastik med främmande material

• Cyanotiskt medfött hjärtfel som ej totalkorrigerats

• Medfött hjärtfel där artificiellt material använts vid kirurgi/kateterintervention (de närmaste 6 månaderna efter procedur)

• Medfött hjärtfel där kvarstående defekt finns i anslutning till använt artificiellt material

• Värdet av en god tand- och munhygien betonas.

IE:s epidemiologi har förändrats. Implantat i hjärtat (protes-IE = 20% av all IE) och vårdrelaterad bakgrund spelar större roll medan bakomliggande reumatisk hjärtsjukdom kommit att bli mer ovanlig. Det har i sin tur medfört en ökad andel stafylococc-IE.

Dokumentet uppmärksammar också den ökade risk för IE som hög ålder utgör, att smygande symptom fördröjer diagnostik och att prognosen är sämre i denna åldersgrupp. Likaså har IE vid medfött hjärtfel fått ett eget utrymme i dokumentet.

Blododling och ekokardiografi är hörnstenarna i diagnostiken av IE. Diagnosen vilar på de s.k. modifierade Duke-kriterierna som dock inte kan och inte skall ersätta det kliniska omdömet.

Framgångsrik behandling av IE bygger på samarbete mellan infektionsläkare-kardiolog-hjärtkirurg. Det finns tre principiella motiv för kirurgisk intervention; hjärtsvikt, infektion som inte kan bringas under kontroll samt för att förebygga emboliska komplikationer. Svårigheten är att välja rätt tidpunkt för intervention, särskilt för att förebygga embolism. På den punkten saknas underlag för entydiga rekommendationer.

Stafylococc-IE, mitralislokalisation och vegetation >10 mm är omständigheter som ökar embolirisken vilken är störst dagarna efter att antibiotikabehandlingen påbörjats. Det vore då logiskt att i sådana fall operera tidigt. Vid protes-IE krävs som regel kirurgi och explantation för att få kontroll på infektionen. Detsamma gäller IE på ICD/pacemakerkablar.